急黄古今论治

【摘要】  探讨了中医对急黄本质的认识，了急黄的治法治则，中医用药，归纳了富有特色的中医多途径给药方式，并提出以中医辨证理论为基础，合理运用中药，同时采取多途径给药方式是目前提高中医急黄临床疗效切实有效的方法。

【关键词】  急黄； 论治

    肝衰竭是由于广范围的肝细胞坏死或急遽严重的肝功能破坏所致的凶险的临床综合征，是一切肝脏疾病重症化的共同结局。其发病机理错综复杂，临床表现变化多端，治疗难度极大。尽管中医药在该病的治疗领域尚未起主导作用，但能在一定程度上改善患者的症状,防止疾病恶化，降低死亡率。如何继承和发扬前贤理论精华，选择中药精品，最大限度地发挥中医特色来治疗肝衰竭，是一个值得思考的问题。

　　1  中医对于肝衰竭的认识

    中医学中没有肝衰竭类似病名,因黄疸贯穿于本病的始终,且多伴神识昏蒙之候。中医以证统病,故本病属中医“黄疸”的“急黄”“瘟黄”及“厥证”的“肝厥”范畴［1］。

　　1.1  仲景之说，湿邪致病张仲景认为黄疸一病为邪气入侵，邪无出路，导致脏腑功能紊乱，肝胆疏泄失职，胆汁外溢，不循常道所致。在一系列致病因素中尤重视湿热之邪，在《金匮要略·黄疸病》强调：“黄家所得，从湿得之。” 又如“阳明病,发热汗出者,此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者,此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。即无汗、小便不利，致使湿热郁滞不解是产生黄疸的根本原因。“伤寒发汗已，身目为黄,所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”可见黄疸的形成不仅与湿热有关，与寒湿也有关。湿热黄疸过用苦寒之品，或病人脾胃虚弱,或过食生冷,复感寒邪直伤脾胃；或长期过量饮酒,既病湿热,又病脾虚,加之久用苦寒,必伤阳气。寒为阴邪，寒性凝滞，使脾阳不振,水湿输布失调,肝胆疏泄失司,以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发生黄疸。迄今为止，对本病的病因病机诸家多宗仲景之论，以“湿邪致病”为基本框架［2］。

　　1.2  热毒与血淤互结隋·巢元方《诸病源候诊》谓：“因为热毒所加,故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也”。唐·孙思邈《千金要方》谓：“凡遇时行热病，多必内淤发黄”。王清任《论痘非胎毒》篇也指出：“受瘟疫至重,瘟疫在内,烧炼真血,血受烧炼,其血必凝。”究其病因病机, 主要在于毒、淤为患，毒为致病之因，淤为病理产物, 两者又相互影响,互为因果，以至热毒淤血胶结，内蕴脏腑，气机失调,腑气不通, 浊气上冲，恶症丛生。

    湿热疫毒由口鼻内侵入里后,迅速从脾胃弥漫, 深入营血，导致煎熬熏蒸，炼血为淤；与血相搏,结而留络为淤；伤津耗液,阴伤血滞为淤；损络迫血，血妄离经为淤；壅滞气机，气滞血阻为淤。此都为因热致淤。同样瘀血的形成也可使邪热更盛。淤血内阻,则血脉不畅,影响体内脏腑气血经络相互贯通，壅阻气机，使邪热难以清解，热毒壅塞体内，无以发越外解，淤血越甚热毒越盛，愈壅愈盛、愈盛愈壅，造成恶性循环。热毒血淤是重型肝炎病理损害的物质基础是比较公认的看法［3］。

　　2  肝衰竭的中医治则

　　2.1  救逆防变，扶正回阳重型肝炎病情危重,易出现一系列并发症，这些并发症间往往互为因果,陷入不可逆的连续反应之中,病死率较高。当患者出现了昏谵、血证、阳脱时采用中医急救措施，迅速回阳救逆，切断传变途径。根据多年的临床经验,吕老认为,对亚急性重型肝炎之急黄，临证不必待阴黄之症俱备,只要急黄病人有脾肾阳虚之征象,即当断然按阴黄论治,急施温补脾肾、化湿利胆之剂，以扶正祛邪。如此，方可做到防微杜渐，化险为夷［4］。

　　2.2  给邪以出路“诸病黄家,但利其小便”。古代就有“治黄不利小便非其治也”之说。利尿之说历代都有较多论述，在此不赘述。关幼波认为利尿仅仅是退黄的途径之一，但是除此之外还应分辨湿热的主要病位。若为热盛于湿偏于中上二焦，则清热利湿之中重点清热，而且宣化畅中使之从中上二焦化散；若湿盛于热又当偏重利湿；若为湿热偏于中下二焦，则畅中通利使湿热宣化于中焦，且从下焦泄利；若湿热并重弥漫三焦，则开发三焦清热利湿并重［5］。除此之外，发汗法治疗黄疸古人早有论述,如《伤寒论》载：“发热汗出者,此为热越,不能发黄也”，“伤寒发热,身黄,瘀热在里,麻黄连轺赤小豆汤主之”，《金匮要略》说：“黄疸……脉浮者，当以汗解”。说明治黄疸用汗法早已有之,细思之,发汗退黄，取效迅速,正合重型肝炎变化迅速之病情。发汗法包括发汗开窍法、发汗退黄法、发汗利水法、发汗透营法［6］。以上均属祛邪之法，用之得当，则邪去正安。

　　2.3  治黄必治血所谓“淤热发黄”都说明黄疸是血分受病，治黄必然要从血入手，亦即在清热祛湿（或温化寒湿）的基础上，加用活血药物。关幼波提出著名的“治黄必治血，血行黄易却”理论，常用的治血法有凉血活血法、养血活血法、温通血脉法三大法则。并特别指出运用活血药有四大优点：即加快黄疸的消退，有利于肝脾肿大的缩小，有助于肝功能的恢复，缓解肝脾区的疼痛。古人谓 “善治，盖用化淤之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类，为其已坏之血而不能还原质,必须化之”［5］。

　　2.4  治黄需解毒外感疫毒是肝衰竭的病因，发病后所形成的内毒又直接影响着疾病的和变化，内外毒相结合，深蕴营血，充斥三焦，败坏形体，耗气伤津动血，导致其他脏腑经络的广泛性损伤。毒邪的盛衰决定病情进退、转化的关键。因而解毒排毒的方针应贯穿于肝衰竭治疗的全过程。谌氏认为治疗重度黄疸型肝炎的关键是重在解毒,贵在化淤，然而解毒不仅是清热解毒，利湿、凉血化淤、通腑均可解毒；化淤不单是活血化淤，益气、温阳、通络、攻下通腑均可化淤［7］。

　　3  治疗肝衰竭中药的选择

    在中药的选择上，作者阅读了近百篇肝衰竭治疗相关文章，将肝衰用药频率统计如下（由高到低）：大黄、茵陈、赤芍、栀子、丹参、郁金、丹皮、虎杖、黄芩、生地、金钱草、水牛角、白茅根、茯苓、白术、柴胡、桃仁、厚朴、附子、枳实、石菖蒲、半夏、黄连、青皮、干姜、葛根、田基黄、猪苓、泽泻、黄柏、黄芪、半枝莲、蛇舌草、木香、砂仁、茜草、蒲公英、三七、败酱草、板蓝根、红花、鸡内金、桂枝、党参、元参、枳壳、芒硝。这些药物在辨证后选择使用，虽来源于古法，药理药效在基础研究中不断得到证实和补充。

　　4  富有中医特色的多途径给药

    多途径给药，多种治疗方法联用，无疑是提高疗效的重要措施。

    多途径给药包括： (1) 中药汤剂口服；(2) 静脉滴注；(3) 中药高位保留灌肠；(4) 针刺疗法；（5）中药贴穴；(6) 穴位注射疗法；（7）药物敷脐疗法。

    中药汤剂是传统的给药方式。中医静脉注射剂的发展使中医治疗急、危、重症迈上了一个新台阶，如茵栀黄注射液具有可靠的清热、利湿、退黄作用；清开灵注射液有清热化痰、醒脑开窍、护肝退黄作用；复方丹参注射液具有改善肝脏微循环、抗肝纤维化、促进肝细胞再生作用。中药高位保留灌肠在肝衰竭的治疗中具有独特疗效, 灌肠中药多选用清热利湿、利胆退黄、通腑泄浊、醒脑开窍类药物，作用是多方面的：①中药保留灌肠可避免药物久服败胃的缺点, 以避免加重患者上消化道的症状。②中药灌入结肠后，即可在局部发挥通腑排毒作用，又可经肠黏膜吸收，经过直肠上静脉，肠系膜下静脉进入门静脉，不经胃酸及消化酶破坏，直达肝脏并进入体循环发挥全身治疗作用［8］。③保留灌肠经肛门给药, 药物可刺激直肠壁的自主神经, 引起反射性肠蠕动, 促进肠腔内的粪便排泄。灌肠后大便排出可减轻患者的腹胀； 阻碍胆红素的肠肝循环, 减少胆红素的重吸收；促进尿素氮和肌酐等有毒物质排出体外［9］。针刺疗法可用传统方式或电针进行穴位治疗，电针的刺激强度可调控性好，选择治疗穴位依据《圣济总录》治疗急黄的太冲、涌泉、人中、百会、肝腧［10］。中药贴穴后可经局部皮肤吸收，循环直达病所而发挥作用，穴位注射药物，可起到针刺和药物的双重作用［8］。敷脐法是将中药填敷脐中，肚脐敏感度高，渗透力强，药物易于穿透、弥散而被吸收，中医认为肚脐为神阙穴，它可总理人体诸经百脉，联系五脏六腑，使药力经脉络迅速渗透到各个组织器官，达到愈病之目的［10］。

    以中医辨证理论为基础，合理运用中药，同时采取多途径给药方式是目前提高中医治疗急黄临床疗效切实有效的方法。

【】
  　　［1］毛德文,李兴刚.肝衰竭的中医证治浅识［J］.湖南中医药导报，2003，9（2）：6.

　　［2］杨运高.张仲景治疗黄疸的思路探讨［J］.中医药学刊，2005，22(7)：1136.

　　［3］陈卫平，刘 涛.热瘀相搏是重型肝炎病理变化的关键探析.中医药学刊，2003，21（8）：1240.

　　［4］彭 勃.吕承全治疗亚急性重型肝炎经验［J］.北京中医药大学学报，1997，20（3）：26.

　　［5］赵伯智.关幼波肝病杂病论［M］.北京：世界图书出版公司,1994：29.

　　［6］赵学印.发汗法在重型肝炎中的应用体会［J］.山东中医杂志，2005，24（2）：93.

　　［7］李晓良.谌宁生教授论治重度黄疸型肝炎［J］.新中医，1997，29（9）：11.

　　［8］党中勤，武西芳，吴秀霞，等.中医多途径给药为主治疗重型肝炎46 例分析［J］.中医药学刊，2003，21（1）：15.

　　［9］张薇薇，袁学华，尹盛强，等.自拟退黄汤保留灌肠治疗慢性重型肝炎57 例［J］.中西医结合肝病杂志，2004，14（5）：305.

　　［10］刘士敬，朱 倩. 中医急黄病与急性重型肝炎［J］.光明中医，1999，14（80）：11.