以下消化道出血为首发症状的胃癌肠道转移1例

【关键词】  胃癌；结肠；转移

    0  引言

    胃癌是消化道常见恶性肿瘤，远处转移主要发生于腹膜以及肝脏，胃癌肠道转移并不多见[1]。Jang等[2]研究了996例胃癌患者，其中23（2.3%）例患者出现肠道转移。从发现原发胃癌到发现胃癌肠道转移的中位时间为16个月，也有个别病例胃癌术后10年发生肠道转移。我院收治1例，结合复习报告如下。

    1  病例资料

    患者，男性，78岁，主因“胃癌根治术后2年黑便伴头晕乏力4周”在门诊以“消化道出血”于2004年5月12日收入院。患者2002年4月18日因“胃窦癌”于全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内无腹水，膀胱直肠窝未及结节，小肠，大肠未见明显异常，肝脏颜色，大小正常，未及结节，肝十二指肠韧带未触及肿大淋巴结，Winslow孔通畅。胃窦前壁可及4cm×4cm×3cm质硬肿物，已经侵透浆膜层，幽门下方可及肿大淋巴结，行胃癌根治术（毕Ⅱ式 结肠后输入袢对小弯）。术后病理报告为胃低分化腺癌，淋巴结转移（5/18）。此次入院查体：腹形平，未见胃肠形及蠕动波。腹软，下腹轻压痛，未及明确肿物，肠鸣音活跃10次/分，肛门指诊未及肿物，指套血染。实验室检查：白细胞5.8×109/L，中性粒细胞64.7%，血红蛋白103 g/L，总蛋白66.2 g/L，白蛋白38 g/L，CEA 4.31 μg/L，CA19?9 284 KU/L，胸片：双肺未见异常。腹部B超：肝、胆、胰、脾与双肾未见异常。立位腹平片：左中腹可见少量结肠积气。胃镜检查：胃空肠吻合口处粘膜发红，未见明确肿物。结肠镜检查：降结肠肠腔内可见十余处息肉状粘膜隆起，直径0.3cm～0.6cm，表面有破溃，于结肠镜下电切。病理报告：浸润性低分化腺癌，癌细胞呈印戒细胞样，角蛋白免疫组织化学染色为CK7(+)/CK20(-)，与原病理片对比，考虑为胃癌转移而来。至此，该患者诊断为胃癌结肠转移导致下消化道出血，术后患者不愿接受化疗要求出院，目前仍在随访中。

    2  讨论

    胃癌肠道转移临床上可以表现为排便困难、腹痛、腹泻以及肠梗阻症状[3]，而本文报导病例以下消化道出血为首发症状。从发现胃癌至诊断胃癌肠道转移的时间不等，中位时间为16个月，最长132个月，只有1/3的患者在诊断胃癌的同时可以发现肠道转移。胃癌肠道转移的常见部位为升结肠与直肠，同时累及小肠与结肠的病例只占26%[4]。

    胃癌肠道转移的发生机制可能与血行播散和直接种植有关。无论转移途径为何处，只要转移癌侵犯粘膜下淋巴管，就可以造成肠管环周狭窄。胃癌肠道转移多累及粘膜下层，而粘膜层多保持完整[5]。

    胃癌肠道转移可以误诊为肠道原发肿瘤、克罗恩病、缺血性肠炎、肠结核或肠道憩室炎。结肠镜下表现为粘膜下层结节状病变，少数表现为息肉样病变，因此内窥镜下活检阳性率低，应用粘膜下活检技术可以提高诊断阳性率。此外，影像学检查也成为诊断胃癌肠道转移的重要手段。CT可以发现肠管向心性增厚，钡灌肠检查可见结肠节段性狭窄。肠道原发印戒细胞癌非常罕见，主要发生于年轻患者，镜下与胃印戒细胞癌难以区分。原发肠道印戒细胞癌由粘膜发生向浆膜侵犯，而转移癌表现为浆膜面种植或血行播散至粘膜下层。研究报道检测角蛋白CK7与CK20可以帮助进行鉴别诊断[6]。肠道原发印戒细胞癌表现为CK7(-)/CK20(+)，而原发胃癌表现为CK7(+)/CK20(-)，本文报道病例角蛋白免疫组织化学染色亦为CK7(+)/CK20(-)。

    胃癌肠道转移可以在原发肿瘤未明确前出现消化道症状，如果能早期识别胃癌肠道转移对于判断患者预后以及指导非常重要，有可能在出现全身广泛转移前进行综合治疗，可能延长患者的生存时间[7]。

【】
  ［1］ Katon RM, Brendler SJ, Ireland K. Gastric linitis plastica with metastases to the colon: a mimic of Crohn's disease. J Clin Gastroenterol, 1989, 11(5):555?560.

［2］ Jang HJ, Lim HK, Kim HS, et al. Intestinal metastases from gastric adenocarcinoma: helical CT findings. J Comput Assist Tomogr, 2001, 25(1):61?67.

［3］ Lee HC, Yang MT, Lin KY, et al. Metastases from gastric carcinoma to colon in the form of multiple flat elevated lesions: a case report. Kaohsiung J Med Sci, 2004, 20(11):552?557.

［4］ Ogiwara H, Konno H, Kitayama Y, et al. Metastases from gastric adenocarcinoma presenting as multiple colonic polyps: report of a case. Surg Today, 1994, 24(5):473?475.

［5］ Feczko PJ, Collins DD, Mezwa DG. Metastatic disease involving the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am, 1993, 31(6):1359?1373.

［6］ Goldstein NS, Long A, Kuan SF, et al. Colon signet ring cell adenocarcinoma: immunohistochemical characterization and comparison with gastric and typical colon adenocarcinomas. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2000, 8(3):183?188.

［7］ Tomikashi K, Mitsufuji S, Kanemasa H, et al. Gastric cancer metastatic to the colon. Gastrointest Endosc, 2002, 55(4):561.