颈动脉体瘤病人围手术期处理
【摘要】 目的 探讨颈动脉体瘤围手术期处理方法。方法 回顾性分析1983至2005年间我院10例颈动脉体瘤患者围手术期处理方法。其中8例采用1% 利多卡因+0.375%布比卡因行颈神经前支阻滞，2例采用1% 利多卡因+0.25%布比卡因行颈神经前支阻滞。结果 10例颈动脉体瘤选择神经阻滞麻醉下手术，无严重并发症。结论 较小的颈动脉体瘤选择神经阻滞麻醉行外科手术是安全的，但充分行颈动脉压迫训练是手术麻醉成功的前提。
【关键词】 颈动脉体瘤 神经阻滞麻醉 围手术期
0 引言
颈动脉体瘤是一种起源于颈总动脉分叉处外膜中的感受器肿瘤,也称化学感受器瘤（Chemodectoma）或副神经节瘤（Paragangliona）。肿瘤属血管球瘤的一种，有大量的微动脉静脉瘘，围手术期处理复杂。现我院1983～2005年资料齐全的10例颈动脉体瘤患者围手术期处理方法，报告如下：
1 资料与方法
本组患者10例，男7例，女3例，平均年龄为47.5±2.8岁。肿瘤部位右侧7例，左侧3例，肿瘤大小在2.8cm×3cm×4cm～4.7cm×6cm×6cm之间。手术方法：肿瘤单纯剥离切除5例，肿瘤合并颈外动脉切除1例，肿瘤合并颈总动脉结扎连同颈动脉分歧部切除4例，所有肿瘤均经病理证实为颈动脉体瘤，手术时间90～230min。Dardik等[1]报道Johns Hopkings医疗中心1990～2000年颈动脉体瘤25例，男16例，女9例，年龄48.2±2.9岁，左侧瘤体13个，右侧14个；麻醉方法采用低温全身麻醉或颈总动脉-颈内动脉内转流，其中9例颈外动脉结扎，4例自体静脉补片作颈内动脉重建，其中1例用内转流导管。瘤体均完全切除。
术前准备：本组10例中，7例收治后诊断为颈动脉体瘤者术前行颈动脉压迫训练29～41天不等，以自制的颈动脉压迫器垂直压迫患侧第6颈椎横突前至患侧颈线动脉搏动消失，在患者不出现剧烈头晕、头痛及恶心的条件下，逐渐延长压迫时间，持续40min，患者神志清楚，无眩晕、头痛、恶心、肢体活动障碍等方可手术。1例术前误诊为“血管瘤”者单纯切除肿瘤。2例误诊为“颌下肿瘤”者，其中1例单纯切除肿瘤，1例手术探查发现颈动脉体瘤，血供来自颈总动脉，结扎1/2颈总动脉，行体外颈动脉压迫144天后再次手术。
术前用药：肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。8例患者麻醉药采用1%利多卡因+0.375%布比卡因（含1∶30万肾上腺素），2例患者采用1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液行颈丛神经阻滞C2、C3深丛用药3.5～4ml，浅丛用药8～12ml，3例阻滞下颌神经用药6～9ml，手术区域出现麻醉作用开始手术。
术中辅助安定5～10mg+杜冷丁25mg静注，或氟芬合剂2～4ml；1例行脑血流图监测。本组10例中，5例颈动脉体瘤单纯剥离切除术，未做特殊处理；4例肿瘤合并颈动脉分歧部一并切除及1例肿瘤合并颈外动脉切除。术中在阻断颈总动脉前快速静脉输注低分子右旋糖酐500ml或羟乙基淀粉（HAES）500ml静注，50%葡萄糖100ml静注，快速输血300～600ml以补足血容量，使血压升高。并严密监测血压、心率、神态变化，肢体活动情况，对侧手的握力等，如均正常或脑血流图及监测患者的波幅差≤30%，方可将肿瘤连同颈动脉分歧部一并切除。
2 结果
本组10例病人采用颈丛神经阻滞麻醉行颈动脉体瘤手术，围术期无1例死亡或偏瘫、肢体张力改变。1例患者迷走神经损伤（声嘶、呛咳），3例舌下、舌咽神经损伤（吞咽困难，吐词不清），1例Horner’s征，1例阵发性头痛，但均在术后1～8个月恢复正常，10例随访至今，除1例术后9年出现肝、肺、骨髓转移，带瘤生存，余9例均正常生活工作。在Dardik等[1]报道的病例中有9例共11例脑神经损伤，其中最常见者为迷走神经（6处），舌下神经（2处），面神经1处，舌咽神经1处，交感神经节1处。均在短期内恢复。术后随访平均24±5.5个月。
3 讨论
颈动脉体瘤位于颈总动脉分歧处后内的外膜中，多无自觉症状，以颈部肿块就诊，因位置较深，血流丰富解剖复杂，临床上常易误诊。李树玲［2］提出颈动脉体瘤具有独特的三主征：（1）颈前三角区肿物；（2）颈动脉向浅侧移位；（3）颈内与颈外动脉分离。其血运主要来自颈外动脉，少数来自颈内动脉或颈总动脉；神经主要来自舌咽神经降支及颈上交感神经节，少数来自迷走神经及舌下神经；可单侧或双侧发病[3]，瘤体较小，本组10例均为单侧。颈动脉体瘤手术一般在全麻降温下进行，但不宜降压[4]。全麻完成手术，有利于缓解病人紧张情绪，低温麻醉控制有利于减少脑组织对氧的消耗。因此，术前准确的诊断是十分必要的，有利于制定正确的方案。本组10例选择用常温下颈丛神经阻滞麻醉，术中保持患者神志清楚，可根据患者有无脑缺血等症状有效控制阻断颈动脉的时间，本组中2例阻断45min，4例阻断时间1h以上，仍感觉良好，无神志、肢体张力及运动功能改变。
颈动脉体瘤手术并发症多出现在双颈动脉体瘤和较大肿瘤的患者。学者们认为瘤体大小与脑神经损伤率有关，瘤体越大，神经损伤的机率越高[5]。因此，要提高手术成功率，减少严重并发症的发生，正确的围手术期处理是至关重要的。
为减少或防止结扎颈总动脉或切除颈动脉分歧部后出现脑部严重的并发症，术前体外颈动脉压迫训练是非常重要和必要的。李树玲[2]认为术前行颈动脉压迫训练中及术中切除颈动脉前以脑血流检测，阻断颈总动脉30min以上压迫前后脑血流波幅差≤30%为侧枝循环建立合格的临界值。本组8例术前颈动脉压迫训练的患者有1例手术期行脑血流图监测，术中阻断颈动脉达90min，脑血流图患者测波幅差为12.5%，患者自觉良好，对侧手握力正常，术中将肿瘤与颈动脉分歧部一并切除。
术中保证脑组织的血液供给是手术成功的关键。行切除瘤体时一旦损伤颈动脉，或者须一并切除部分颈动脉作重建时，都需暂时阻断患侧颈动脉，因此必需在术前和术中通过脑血管造影、脑电图等检查，了解Willis环和脑部动脉侧支的情况，在必要时，可采用低温全身麻醉或颈总动脉——颈内动脉转流等［6］。近来有些学者主张，在手术切除前，先通过血管腔内介入技术，作瘤体栓塞术，有缩小瘤体，减少手术失血量等优点，从而可能会进一步提高颈动脉体瘤的手术效果［7］。本组10例术中控制性高血压对预防脑缺血、缺氧等严重脑部并发症是一种有效的方法之一。
术后患者应采取平卧位，严密观察生命体征，维持正常血压，行颈动脉结扎、切除术者48h内应行脑血流图、心电监护，患者置头低脚高位[4]。为防治术后脑部并发症，有学者认为［8］，常规预防性应用20%甘露醇降低颅内压，必要时使用速尿类药脱水；给予脑细胞营养药物二磷脂碱、脑活素等减少术后脑缺血、缺氧、脑水肿、脑血栓形成等严重并发症，以策安全。
【】
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［2］ 李树玲. 新编头颈肿瘤学[M]. 第1版. 北京: 技术文献出版社, 2002. 1011?1028.
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［6］ 田卓平, 张培华.颈动脉体瘤的治疗进展[J].中华临床医学实践杂志, 2003, 2(1):25?26.
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