中晚期非小细胞肺癌患者中医证型分布规律研究

               作者：胡小梅　张培彤　杨宗艳　李道睿　林洪生　刘亚娴

【摘要】  　　［目的］ 探讨中晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中医证型分布，为制定统一的辨证分型标准提供依据。［方法］ 根据预先设计的观察表和临床证候诊断标准，按八纲、气血及脏腑辨证的原则，对282例中晚期NSCLC患者进行详细的中医辨证分型并做统计学处理分析。［结果］ 282例患者证候数为568个，两个以上证候的病例为213个，占总病例数的75.53％。证候分型主要包括如下13种：气虚血瘀型，气虚型，气虚痰湿型，气虚兼痰湿、血瘀型，气阴两虚型，血瘀型，痰湿兼血瘀型，气虚兼气滞、血瘀型，气滞血瘀型，痰湿型，阴虚型，气虚兼气滞、阳虚型，气虚痰热型。以气虚为主的兼证多见，占总病例数的56.73％。 ［结论］ 中晚期NSCLC证候分布复杂，单证少，复证多，含两个以上证候的复证多见，多为虚实兼挟。

【关键词】  肺肿瘤　非小细胞　中医证候　分布规律　临床研究

　　目前，肺癌的发病率和死亡率已高居癌症榜首，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占原发肺癌的80％以上。由于半数以上的患者初诊时已处于中晚期，主要采用中西医结合，中医中药以其独特的疗效和较小的副作用而备受青睐。因此研究中医药治疗NSCLC具有重要的临床意义。辨证分型是中医治疗的前提和基础，现行使用的NSCLC辨证分型标准各家极不统一，尚缺乏对NSCLC证型分布规律的大规模研究。我们依据中医理论和有关制定了一套较为简便实用的证型辨证方法，分析282例中晚期NSCLC的证型特点和分布规律。

    1   材料与方法

    1.1   研究对象

    2001年6月至2005年12月在中医研究院广安门和河北省廊坊市中医医院肿瘤科门诊及住院治疗的282例中晚期NSCLC患者，其中男性180例，女性102例。年龄40岁~78岁，平均年龄61.9岁，中位年龄63岁。鳞癌103例，腺癌179例。ⅢA期31例，ⅢB期96例，Ⅳ期155例。原发部位左肺127例，右肺155 例；发生肝转移37例，单发16例，多发21例；同侧肺转移48例，单发13例，多发35例；对侧肺转移28 例，单发6例，多发22例；左肾转移1例；右肾转移1例；肾上腺转移3例；脾转移1例；皮下转移1例；脑转移7例，单发5例，多发2例；肋骨转移15例，单发8例，多发7例；胸椎转移20例，单发9例，多发11例；腰椎转移9例；其他骨转移22例；胸膜转移11例；锁骨上淋巴结转移46例；颈部淋巴结转移23例；纵隔淋巴结转移135例。卡氏评分在100分15例，90分29例，80分77例，70分78例，60分52例，50分23例，40分8例。

    1.2   病例选择标准

    ①有明确病理诊断，临床分期和转移部位的Ⅲ、Ⅳ期患者；②神志清楚，能够进行语言交流；③入选时所需观察的临床内容记载完整；④未经手术治疗；⑤初治或放化疗后2个月以上。

    1.3   诊断标准

    1.3.1   NSCLC的TNM标准

    参照国际抗癌协会(UICC)1997年最新修订的TNM分期标准[1]。

    1.3.2   中医证候诊断标准

    1.3.2.1   单证标准

    (1)虚证诊断标准：参照《虚证辨证标准》[2]和《中医虚证诊疗手册》[3]。

    (2)实证诊断标准： 痰证、气滞证：参照《中医证候诊断治疗学》[4]；血瘀证：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]、《中医临床诊疗术语》[6]，并结合临床判定 。

    ①痰热证

    主症：痰黄而稠，或痰白而胶结难出，身热面赤，心烦口渴，尿黄便结。

    次症：咳嗽气喘；或气粗息促，喉中有哮鸣音；或惊悸失眠；或渴欲饮水而得水则呕，按之心下痛；或神志狂乱；或喉痹，音哑。

    舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。

    诊断要点：主症具备两项加次症一项及舌脉。

    ②痰湿证

    主症：咳嗽痰多，色白清稀，或呕吐痰涎。

    次症：胸部痞闷；或呼吸急促，喉间痰鸣；或恶心呕吐，肢体困重；或神志昏迷，喉间痰鸣；或头晕目眩。

    舌脉：苔厚腻，脉濡滑。

    诊断要点：具备主症兼次症一项加舌脉。

    ③气滞证

    主症：胀闷疼痛。

    次症：精神抑郁，胃脘、腹部胀痛，常连两胁，按之痛减，嗳气频繁，或嘈杂吐酸，或腹部胀满中空无物；胸中气滞，攻冲作痛，游走不定，呼吸牵掣作痛，俯仰转侧不利。

    舌脉：舌色正常或稍暗苔白或黄，脉沉弦、涩、或结代。

    诊断要点：a.具备主症。b. 次症中任何一组证候及与证型相应的舌脉。c.多有情志不畅，或饮食失调，或感受外邪，或用力闪挫等导致气滞的病因，或有痰饮，瘀血，宿食，阳虚，寒凝等导致气滞的病理因素。

    ④热毒证

    根据临床实际，具备以下症状者：发热，面赤，咳嗽，脓痰，舌红，苔黄，脉洪数。即可诊断此证。

    ⑤血瘀证

    主症：刺痛、痛有定处、拒按，脉络瘀血（诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕，或腹部青筋外露），皮下瘀斑。

    次症：a.肌肤甲错。b.肢体麻木。c.舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌脉粗张，脉涩、无脉或沉弦、弦迟。

    诊断要点：具备主症两项或主症一项、次症两项，即可诊断。

    1.3.2.2   复证标准

    单证之间相互组合形成复证。

    1.4   研究方法

    采用前瞻性临床研究方法，根据预先设计的观察表和临床证候诊断标准，按纳入标准严格选择病例，尽量排除药物或基础病等其他因素的影响，基本反应该病的真实证候。辨证分型以先辨单证，然后单证相加形成复证的方法。

    1.5   统计学处理

    率的比较采用Pearson chi-square或 Fisher’s exact test，用统计软件Spss11.5完成。

    2   结   果

    282例NSCLC患者中，单证症候共568例次，以某一单证为证候的病例有72例，占总病例数的25.53％（见表1），两个单证相兼的病例为133例，占总病例数的47.16％（见表2），三个以上单证相兼并存的病例有62例，占总病例数的21.99％（见表3），无症状的有15例，占总病例数的5.32％。除无症状的患者外，其他患者均可辨出一个明确的证型。但证型的特点显示其多样性和复杂性。

    涵盖80％总病例数的证候分型包括如下13种：气虚血瘀；气虚；气虚痰湿；气虚兼痰湿、血瘀；气阴两虚血瘀；痰湿兼血瘀；气虚兼气滞、血瘀；气滞血瘀；痰湿；阴虚；气虚兼气滞、阴虚；气虚痰热，分别占总病例数的17.02％、10.99％、8.87％、8.16％ 、7.09％、6.74％、5.32％、3.90％、3.55％、3.19％、2.48％、2.48％、2.13％。由此看出，以气虚证为主的兼挟证最多，它们或挟瘀、或挟痰、或挟痰并瘀，或兼气滞血瘀，共160例，占总病例数的56.74％。

    3   讨   论

    282例患者证型结果显示,中晚期NSCLC证候分布复杂，单证少，复证多，且多虚实互见，总以气虚、血瘀、痰结相兼多见，该结果与左明焕[7]研究结果相近。肺癌属中医学之 “肺积”，从肺积成因看，肺积的形成因正气虚损、阴阳失调、六淫侵肺，使肺气失和，治节失司，气机不利，血行受阻，津液失布，津聚为痰，痰凝气滞血瘀阻于脉络，日久不散形成积块，正如《杂病源流犀烛· 积聚症瘕痃癖源流》所云：“邪聚胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆得与正气相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”因此，肺癌属本虚标实之症，虚证多表现为气虚、气阴两虚，实证为血瘀、痰凝、气滞、毒聚等。从肺积的病情演变分析，因 “子病及母”，肺癌病位虽在肺，但与脾关系密切，肺虚导致脾气不足，气血生化之源不足使肺气更虚，脾虚痰湿内生，久则形成痰毒，痰毒走窜，侵于肝脑，浸润包膜，蚀于骨髓，使变症百出，因而临床上表现的证型复杂多样。

    研究发现，中晚期肺癌患者的证候表现的复杂多样性与发生部位、转移部位密切相关。以单一证候表现的病例，其肿瘤原发灶多位于周边，且致胸膜转移引起大量胸腔积液的极少见，或虽有其它脏器、组织的转移，但尚未引起较严重的病理生改变。而以复证表现的病例多见于病灶侵及较大的气管、支气管引起气管狭窄、肺不张、阻塞性炎症，或侵犯胸膜致胸腔积液形成，或致脑转移、肝转移、骨转移等引起重要脏器组织的功能障碍，如脑水肿、消化功能障碍，严重的疼痛等，使机体的免疫功能进一步下降，微循环障碍，血流动力学改变，肺通气功能的障碍并存，且相互影响，从而导致影响中晚期肺癌患者证候的因素增多，使证候分布复杂。

    鉴于中晚期肺癌证候因素复杂多变，以常用的几个固定的肺癌证候分型作为肺癌证候诊断标准必然不能适应临床实际需要，针对这种复杂情况，根据张志斌[8]“降维升阶”理论，本研究提出采用以辨单证为基础，单证间相互组合形成复证的辨证方法即简单、灵活、易掌握，还可满足中晚期肺癌患者复杂多样的证候分布特点。

    今后的研究还需进一步扩大病例数，针对不同地区，不同年龄，不同病理类型、分期，不同转移部位，放化疗前后，手术前后等不同层次进行大规模、多中心的研究，找到最基本的证候因素，从而为统一证候分型诊断标准找到性的结论，为适应NSCLC证型的中药临床研究提供依据。

【】
  [1] Mountain CF. Reversions in the international system staging lung cancer[J]. Chest,1997,111（6）:1710-1717.

[2] 沈自尹, 王文健. 中医虚证辨证参考标准[J]. 中西医结合杂志,1986,6(10):598.

[3] 罗仁, 钟洪. 中医虚证诊疗手册[M]. 北京.人民军医出版社， 1995.

[4] 程绍恩, 夏洪生. 中医证候诊断学[M]. 北京:技术出版社，1993.

[5] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则（试行）[M]. 北京：医药科技出版社，2002.216-224.

[6] 国家技术监督局.中医临床诊疗术语[M]. 北京:中国标准出版社, 1997.

[7] 左明焕, 王芬, 孙韬. 晚期肺癌的中医证候研究[J]. 北京中医药大学学报, 2003,10（4）：7－9.

[8] 张志斌, 王永炎. 证候名称及分类研究的回顾与假设的提出[J]. 北京中医药大学学报,2003,26（2）：1－4.