超声内镜诊断肺癌和纵隔淋巴结转移的价值
【摘要】 彩色多普勒超声内镜和超声内镜引导下的针吸活检术是近年来开发的新技术，目前应用于多种肿瘤的诊断和分期。术前了解肺癌纵隔淋巴结转移对于决定是否手术尤为重要。文章就两者对肺癌和纵隔淋巴结转移的诊断和分期的应用价值进行综述。
【关键词】 超声内镜 肺肿瘤 纵隔 淋巴结转移 诊断
肺癌是世界上最高发的肿瘤之一，26%~40%的患者初诊时发现已有纵隔淋巴结转移，约50%的患者无法进行手术治疗且预后很差，总体5年生存率约为14%[1]。准确的术前分期对肺癌术前评估至关重要。纵隔淋巴结转移情况是手术前判断肺癌能否进行根治性切除的重要依据之一。目前判断淋巴结的大小、数目和性质的方法主要有无创性(CT、MRI及PET)，微创性(经支气管针吸活检TBNA、彩色多普勒超声内镜、超声内镜引导下的针吸活检术)，手术（纵隔镜、胸腔镜和开胸术）等。彩色多普勒超声内镜（endoscopic color doppler ultrasonography，ECDUS或EUS）是兼有彩色多普勒功能和超声内镜功能的一种新技术。超声内镜引导下的针吸活检术（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）可以直接取得病理证据，操作简单，诊断率高。现将EUS及EUS-FNA用于诊断肺癌和纵隔淋巴结转移的价值综述如下。
1 原理与装置
现在应用的EUS图像系统包括二维超声切面图像和彩色显像两部分。二维超声显像可以显示病灶结构，彩色多普勒显像则可把红细胞反向散射的超声信息，经滤波器及高速傅立叶变换器处理，出血流速度和湍流程度，进行彩色编码处理，朝探头方向多普勒信息以红色表示，远离探头蓝色表示，另用不同彩色强度表示血流速度。常用于穿刺的超声内镜探头有两种类型：（1）线阵扫描型：如FG32UA(Hitachi/Pentax公司)，（2）旋转扇形扫描型：凸阵探头如Olypus UC 30P和机械穿刺探头如Olypus UM 30P。常用的EUS探头频率为7.5MHz~20MHz。使用较多的穿刺针有：（1）Wilson-Cook针，外径23G，可以从4cm范围内的病灶中取得足够的标本，（2）GIP穿刺针：外径22G，针长为12cm。穿刺距离较大，只能应用于线阵扫描型EUS。
2 适应证、禁忌证和并发症
EUS-FNA的基本条件为：EUS可直视的病灶，针道清楚和受检区无血管，可用于检查后纵隔和食管下段周围区域及淋巴结。
在胸部行EUS-FNA的适应证是：CT显示邻近食管的纵隔占位性病变（包括肺癌）；肺癌、食管癌CT发现有邻近食管的肿大淋巴结；怀疑恶性肿瘤，CT或MRI发现纵隔有肿大淋巴结，且位置适合行EUS-FNA；少量或微量胸腔积液，EUS-FNA帮助确定胸腔积液性质[2，3]。
EUS-FNA的禁忌证有：EUS不能直视的病变；在食管与拟穿刺病变之间有血管；无论EUS-FNA结果如何，治疗方案都不会改变[2，4]。
EUS-FNA并发症的发生率小于0.5%。常见并发症有：出血、感染和穿孔，偶见一过性腹泻和发热。一般均能通过对症治疗或外科手术治疗后症状好转或治愈[5]。术前常规应用抗生素并不能减少感染的发生。使用扇形扫描型探头出现并发症的危险性较线阵扫描型EUS高，可能与其难以完全直视针道有关。穿刺前检查凝血时间，前3天肌注维生素K1，术中仔细操作辨认准确的穿刺部位避开血管，术后适当应用抗生素可以降低并发症的发生率。Vazquez-Sequeiros等[6]对86例纵隔淋巴结进行EUS-FNA，仅1例（1.1%）出现轻微发热，经口服抗生素后缓解。
3 诊断和分期
目前国内临床上肺癌术前淋巴结分期主要依靠CT检查，诊断依据是：非转移性纵隔淋巴结的短径上限1.0cm(或1.5cm) [7]。但国外现已经广泛开展纵隔镜、PET等方法对肺癌淋巴结进行分期，发现N2以上患者多先接受化疗。CT诊断准确率通常在52%~88%，其准确率低的原因主要是：（1）在有癌转移的淋巴结中，短径<1.0cm的淋巴结并不少见。（2）CT无法区分炎性肿大淋巴结和癌转移淋巴结[8]。（3）心脏及大血管的搏动和部分容积效应的影响，导致CT对第5、7、8、9组淋巴结的显示率偏低[9]。Catalano[10]认为孤立淋巴结的直径大于1cm且显示回声低、边界清楚时为恶性的可能性是100%。
肺癌患者纵隔淋巴结肿大并非全是肿瘤转移，因而术前有必要通过无创或微创的方法来明确淋巴结的性质。王志强[11]报道应用EUS扫查经CT检查已发现的有纵隔淋巴结肿大并将进行手术治疗或超声内镜引导下的针吸活检的患者36例，记录EUS所见淋巴结的大小、部分、边界及彩色血流信号，将淋巴结逐一标记后送病理检查，以判断纵隔淋巴结良恶性。结果显示EUS对纵隔淋巴结良恶性诊断的特异度为100%，阳性预测值和阴性预测值分别为100%和65.5%，灵敏度为47.4%。对短径≥1.0cm的淋巴结检出率较高，且无1例并发症发生。显示出EUS在鉴别纵隔淋巴结良恶性方面具有一定意义。发现有纵隔淋巴结转移（N2以上）的肺癌患者可采用术前诱导化疗或放疗、术后辅助性放化疗等方法。
王建东[12]对10例肺部肿块及纵隔淋巴结肿大患者进行EUS-FNA，结果7例确诊为恶性肿瘤，2例为良性病变，1例未取得足够标本，均未出现任何与穿刺相关的并发症。研究认为EUS-FNA应用于肺癌及纵隔淋巴结转移的诊断准确、安全、实用，特别适合于隆突下、主肺动脉窗及下后纵隔淋巴结和比邻食管的肺部肿块的诊断。
肺癌的准确分期依靠手术，但EUS-FNA可作为一种准确、安全和创新的技术可以了解纵隔淋巴结状况，甚至局限性中心性肿瘤是否浸润到T4期。有关EUS对肺癌的肿瘤分期的研究尚不多。由于超声对空腔脏器肺的穿透力非常有限，因此EUS是否对肺肿瘤的分期有价值存有争议。若纵隔部分组织或大血管或胸膜有直接浸润则疾病已T3或T4期。由于食管位于气管的左后方，因此对左侧的第5、7、8、9组淋巴结EUS-FNA易于探测，而右侧的第2、4组淋巴结及气管前组织难以探及[13]。
有研究[14]对240例CT怀疑或证实为肺癌伴纵隔淋巴结增大的患者进行术前的EUS-FNA检查。若EUS-FNA证实有淋巴结转移，肿瘤外浸到T4期或小细胞者则放弃手术治疗。结果经EUS-FNA检查后减少了70%的手术干预，包括：非小细胞肺癌52%、T4期4%、纵隔淋巴结浸润或淋巴结转移5%、小细胞癌18%和良性病变1%。EUS-FNA对纵隔淋巴结肿块的诊断的敏感度、特异性和准确率分别为91%、100%和93%，无1例并发症发生。研究认为：EUS-FNA可以减少不必要的分期手术。Varadarajulu等[15]研究应用EUS的优势来评估非小细胞肺癌的原发肿瘤状况，结果EUS检测到T4期的敏感性和特异性分别是87.5%和98%，阳性预测值和阴性预测值分别为70%和99%。EUS对肿瘤不规则的表面和其邻近组织非常敏感，但对某个界面区分肿瘤浸润和炎症反应非常困难。研究认为：如果肺肿瘤可能侵犯胸膜但未累及纵隔时容易出现过度分期。
4 EUS-FNA与PET 、TBNA、纵隔镜
一项前瞻性Ⅲ期试验将EUS-FNA和EUS分别与PET-CT联合检测应用于肺癌患者纵隔情况的术前评估价值进行比较。结果显示：EUS和PET-CT检查的敏感性、特异性和准确性均相似，而EUS-FNA在各方面价值均较高，尤其是对<1cm的纵隔淋巴结的评估。但EUS-FNA有一个重要的局限性，即由于超声无法穿透空气而使得食管前面某些组织不可以清晰辨认[16]。另有多项研究证实EUS-FNA的敏感性和特异性对后纵隔淋巴结转移的检出率分别为88%~96%和80%~100%[17，18]。
经支气管针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）可经气管、支气管或隆突进行针吸活检用来评估纵隔疾病，包括食管旁组织、隆突下，肺门和主动脉窗的淋巴结情况。穿刺针一般为1.3cm长，外径18G或19G。针吸的组织量不足或穿刺针无法到达气管旁病变是导致假阴性较高（30%）的主要原因。Wiersema[19]认为EUS-FNA比TBNA在诊断肺纵隔淋巴结转移上更为优越。EUS-FNA由超声实时引导穿刺以获得足够的组织，对纵隔肿大淋巴结具有高敏感性(88%)和特异性（91%)，总阳性和阴性预测值分别为98%和77%。EUS-FNA可探测到正常大小的恶性淋巴结，提高18%~42%患者的诊断检出率。TBNA的敏感性和特异性分别为76%和96%，总阳性和阴性预测值分别为100%和71%。
Serna等[20]将EUS-FNA与纵隔镜诊断纵隔肿块的结果比较，两者准确率分别为86%和100%，特异度和阳性预测值均为100%，提示纵隔镜对上、前纵隔显示良好，而EUS-FNA适合主肺动脉窗及下后纵隔的病变。如果将纵隔镜与EUS-FNA结合用于肺癌的术前诊断和分期，可以提高诊断的准确率。Pedersen等[21]对9例有纵隔肿块的患者进行EUS和EUS-FNA，共获得13处组织（10处恶性，3处良性），病理与手术符合。EUS-FNA穿刺经过可以耐受，且无1例并发症发生。研究认为对判断纵隔良恶性肿块具有一定价值。
Jouke等[22]报道纵隔镜、EUS-FNA和纵隔镜三者联合的肿瘤浸润和淋巴结转移检出率分别是20%、28%和36%。应用EUS-FNA和纵隔镜联合可以提高检测准确率，避免16%的不必要的开胸手术，但有2%的假阴性。PET、EUS-FNA联合检测与纵隔镜、EUS-FNA联合检测均可避免1/6的患者的开胸手术[23]。对非小细胞肺癌目前已推荐使用PET和PET-CT来帮助手术前分期[24，25]。一项有关PET和EUS-FNA的对照试验表明，分别用PET或EUS-FNA检测来证实患者不适合手术的价值相似，两者的敏感性分别为68%和63%；阴性预测值分别为64%和68%；特异性分别为72%和100%，存在明显差异。建议在肺癌手术前单独应用EUS-FNA评估纵隔淋巴结转移和浸润情况[26]。
综上所述，EUS-FNA可以直接取得病理证据，操作简单，创伤较小，诊断率高。随着研究的进展和仪器的改进，进一步与PET、CT、纵隔镜相结合提高检出率，EUS和EUS-FNA将会在肿瘤和纵隔淋巴结转移的诊断和分期中得到广泛的应用。
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