糖化血红蛋白指导下的白内障术前血糖控制临床观察

【摘要】  目的 糖化血红蛋白指导下的术前血糖控制对于白内障超声乳化手术的安全性和有效性的观察。方法 回顾性我院2003年1月～2005年7月收治的血糖偏高（HbAlc＞6.2%）的糖尿病合并白内障患者59例（64眼）作为观察组，同时期血糖控制理想（糖化血红蛋白＜6.2%）患者60例（64眼）作为对照组。均采用超声乳化联合后房型人工晶体植入术，术后随访3～30个月。观察手术前、后最佳矫正视力、血糖、眼压及术后并发症的发生情况，并进行对照。统计学方法采用SPSS统计学软件进行方差分析及t检验。结果 观察组大部分患者术后视力有不同程度提高，术前视力＜0.3者61例，占95.31%，≥0.3者3例，占4.69%，术后视力＜0.3者18例，占28.12%，≥0.3者46例，占71.88%，经χ2检验，P<0.05，差异统计学意义。与对照组相比，术后视力及术后并发症均差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在HbAlc指导下对血糖控制欠佳的糖尿病患者，进行术前血糖调节是安全可行的。

【关键词】  糖尿病；糖化血红蛋白；血糖；超声乳化白内障吸除术；晶体植入，眼内

    随着医疗技术的以及糖尿病患者预期寿命的延长，糖尿病并发白内障不断增多［1］，手术摘除白内障是目前最有效的方法，但糖尿病白内障患者手术后并发症远远高于非糖尿病患者，术后感染机会大。术前血糖是糖尿病患者能否耐受白内障人工晶体植入术的重要指标，糖化血红蛋白对术前血糖水平控制有指导意义。在此，笔者将其二者作为重要监测数据。现将我院2003年1月～2005年7月期间的此类手术119例（128眼）作一回顾性分析，旨在总结临床经验。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  将患者分2组。观察组：59例（64眼）糖尿病合并白内障患者中男21例，女38例，年龄49～90岁，平均73.24岁。术前均经内科确诊为糖尿病，病程0（初发）～15年，平均8.5年。其中1型糖尿病4例（6眼），2型糖尿病者49例（60眼）。病程10年以上17例，5～10年33例，5年以下9例，住院手术时血糖控制情况为：术前1周空腹血糖均控制在4.4～10.0 mmol／L，糖化血红蛋白（HbAlc）6.2%～8.0%［2］者31例，HbAlc≥8.0%者28例。对照组：60例（64眼）糖尿病合并白内障患者中男22例，女38例，年龄65～85岁，平均70.42岁。术前均经内科确诊为糖尿病，病程0（初发）～8年，平均5.5年。其中均为2型糖尿病者60例（64眼）。病程5年以下39例，住院手术时血糖控制情况为：术前1周空腹血糖均控制在4.4～8.0 mmol／L，糖化血红蛋白（HbAlc）＜6.2%［2］。

    1.2  眼部检查  59例（64眼）术前41眼有非增殖性糖尿病性视网膜病变，包括术前及术后3天内检眼镜检查确诊的，其他均为正常眼底。对照组中60例（64眼）术前11眼有非增殖性糖尿病性视网膜病变，其他均为正常眼底。色觉及光定位检查均无异常，B超检查排除视网膜脱离，眼压均在正常范围。均无其他严重眼科疾病。

    1.3  手术方法  常规术前准备，局麻下经巩膜隧道切口，进入前房，连续环行撕囊，直径约5.5～6.0 mm，水分离，超声乳化晶状体核，吸除晶体皮质，囊袋内植入人工晶体，吸除前房内黏弹剂，电凝球结膜瓣或缝合球结膜瓣。

    1.4  检查方法  使用美国NIDEK US-3300A型超声仪测量前房深度和眼轴长度，用美国NIDEK REF/KERATOMETER ARK-710A测算角膜曲率；用SRK-II公式电脑人工晶体度数；用裂隙灯、检眼镜在术前、术后检查眼表及内眼情况；用Reichert AT555自动眼压测定仪分别在术前、术后测定双眼眼压；用美国强生公司血糖仪监测术前、术后患者血糖。

    1.5  术后治疗  术后常规碘必殊眼药水滴眼，根据患者眼部情况全身应用激素及抗生素。前部色素膜有反应者给予托吡卡胺活动瞳孔。所有患者继续监测血糖浓度并进行糖尿病治疗。

    1.6  数据采集及处理  所有患者由我院门诊随访，术后随访3～30个月，平均14.8个月，随访时复查视力、裂隙灯及眼底检查。 应用SPSS统计学软件以t检验和χ2检验分别对计量和计算资料进行统计学处理。

    2  结果

    2.1  视力变化

    2.1.1  观察组术前、术后视力比较  如表1所示，≤0.05者16眼，0.06～0.25者45眼，0.3者3眼。散瞳检查，晶状体皮质性混浊39眼（60.94％），后囊下混浊25眼（39.06％）。61例（眼）术后1周视力有不同程度提高，3例无明显改善。术前最佳矫正视力≥0.3者3例，占8.57%，术后最佳矫正视力≥0.3者46例，占71.88%，术前与术后最佳矫正视力比较。 表1  观察组术前术后最佳矫正视力比较 χ2检验：≤0.05者与0.06～0.1者合并为1例，χ2=32.83>9.21，P<0.01，差异有显著统计学意义。

    2.1.2  两组术前视力比较  如表2所示，两组术前最佳矫正视力，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。 表2  观察组与对照组术前视力比较

    2.1.3  两组术后视力比较  如表3所示，两组术后最佳矫正视力，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

    2.2  术中、术后并发症  观察组术中、术后并发症经过全身及局部应用激素及抗生素，水肿及渗出均在1～2周内消退。所有患者经随访观察未发现眼内感染及视网膜脱落。复查时眼底检查：41眼有糖尿病性视网膜病变，术后眼压在1周内大部分轻度增高，未经特殊处理眼压均恢复正常。1例于术后6周突发玻璃体积血，经及时止血、促吸收治疗1个月后视力恢复至0.4+1，基本达到术后1周时水平（0.5）。对照组亦无严重并发症。如表4所示，两组术中术后并发症发生率，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。表3  观察组与对照组术后视力比较表4  观察组与对照组术中术后并发症发生率比较

   
    2.3  术前、术后血糖   观察组64眼术前、术后各时段空腹血糖平均值、范围及统计概率，见表5。表5  观察组64眼术前、术后各时段空腹血糖平均值、范围及统计率术后0.5 h平均血糖较术前上升（2.6±2.46）mmol/L，此趋势在术后1 h仍有表现，平均血糖较术前上升（1.9±2.19） mmol/L，与术前比较两者差异均有统计学意义，P0.5 h、P1 h＜0.01。术后6 h眼压与术前比较仍有所上升，差异有统计学意义，P6 h＜0.05。血糖随时间推移而逐步下降，术后24 h平均血糖已达术前水平，P24 h＞0.05，与术前差异无统计学意义。

    3  讨论

    3.1  适应证选择

    3.1.1  有关血糖控制  （1）除外眼部检查的情况，术前血糖的控制情况也是选择手术对象的重要依据，但术前空腹血糖仅代表采血时的实际血糖水平，仅反映糖尿病在一个时间点上的病情控制情况，而HbAlc反映过去2个月血糖的平均水平，是血糖长期控制的金指标，在美国DCCT和英国UKPDS研究中均把该指标作为最主要的衡量糖代谢的指标［3］。因此我们对此类患者进行观察时，同时监测其血糖及HbAlc水平。（2）随着医疗水平以及生活质量的提高，越来越多的糖尿病患者白内障需要接受白内障手术。由于相当比例的糖尿病患者全身情况较差而血糖控制存在困难，内分泌科将部分老年患者血糖维持于较高水平（6.7～11.1 mmol／L）［2］，术前如果单纯追求控制血糖，可能不仅达不到预期术前准备目的，反而易发生低血糖，甚至低血糖昏迷［4］。（3）也曾有报道称，白内障手术时血糖控制在5.50～13.88 mmol／L较为安全［5］，考虑到术后血糖可能发生一过性升高，在年老患者过高的血糖又极易诱发水电解质紊乱、酮症酸中毒等急症，配合内分泌科对糖尿病病程长、血糖及HbAlc值偏高（>6.2%）、全身情况较差（如合并心脑血管等疾病）的患者进行以稳定血糖为主的全身治疗，根据经验，用胰岛素将血糖严格控制于8.0～10.0 mmol／L有利于降低手术并发症及患者康复［6，7］，故将观察组术前1周内空腹血糖稳定于正常偏高水平（4.4～10.0 mmol／L）［2］。（4）以胰岛素严格控制血糖可降低体内各种炎性介质的释放，具有较强的抗炎作用，并可减少细胞凋亡，改善应激状态下机体普遍存在的免疫抑制［8～10］，故术后进行严密的血糖监测、饮食控制，并及时调整胰岛素用量，避免全身使用激素，以求获得相对稳定的身体内环境。（5）依据HbAlc水平，对患者进行分类，对血糖控制水平作不同的要求，以期在平稳的血糖条件下，让患者安全渡过手术期，并避免眼部并发症的发生。事实上，观察组术前、术后各时段空腹血糖的监测结果提示，患者术后血糖全都很快稳定至术前水平。

    3.1.2  围术期处理  术前局部以抗生素滴眼；手术结束时，给予庆大霉素、地塞米松行结膜下注射；术后给予激素滴眼（碘必殊）、结膜下注射或球旁注射（地塞米松或甲强龙）减少术后反应。上述措施获得预期效果，本组患者无一例发生眼内感染。检查角膜、前房、虹膜、瞳孔等是否正常，排除视网膜脱落和增殖性视网膜病变，选择有恢复视力希望的患者，同样保证我们能够取得较为满意的结果。

    因此，在做好充分病情评估及术前准备的情况下，适当放宽对术前血糖的要求是安全可行的。

    3.2  术后疗效分析  白内障手术疗效的有效指标是术后视力的恢复，尽管视力不能全面反映白内障患者术后视觉功能恢复情况，但视力的改善与否是手术治疗成败的关键之一［11］。观察组64眼中61眼术后视力有所提高，占95.31%；其中，46眼术后1周最佳视力≥0.3，即脱残率达72.88％；60眼术后1周最佳视力≥0.05，即脱盲率达93.74%。说明此类糖尿病患者白内障超乳联合后房型人工晶体植入，多数可以获得较为满意的疗效；在与对照组的比较中，术后视力也没有明显差异。因此，适当放宽对术前血糖的要求可使更多白内障患者获得提高视力的机会。

    3.3  术中并发症  观察组术后发生玻璃体积血1例，经积极止血、促吸收治疗，1个月后视力基本恢复至术后1周时水平。白内障术后可及时对可能发生视网膜出血的情况进行处理，放宽对术前血糖的要求可使更多白内障合并糖尿病性视网膜病变的患者获得激光治疗的机会，对于避免或减少此类并发症、维持术后视力有非常重要的意义。

【】
  1 钟学礼.临床糖尿病学.上海：上海技术出版社，1991，293.

2 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2000，812，818.

3 张志利. 糖尿病的诊断与治疗.北京:医药科技出版社，2001，23-24.

4 谢立信，董晓光，张进省，等.糖尿病患者白内障摘除和人工晶体植入的治疗观察.中华眼科杂志，1995，31（1）：18.

5 Pollack A,Leiab H,Bukelman A,et al.Cystoid macular oedema following cataract.extraction in patients with diatetes.Br Jophthalmo1，1992，76：221-224.

6 Cpursin DB，Connery LE，Ketzler JT.Perioperative diebetic and hyperglycemic management issues.Crit Care Med，2004，32 Suppl：S116-S125.

7 Berghe GV，Wouters P，Weebers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med，2001，345：1359-1367.

8 Das UN.Insulin and the critically ill.Crit Care Med，2002，6：262-263.

9 Das UN.Is insulin an edogenous cardioprotector？Crit Care Med，2002，6（5）：389-393.

10 Hansen TK，Thiel S，Wouters PJ，et al.Intensive insulin therapy exerts antiinflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels.J Clin Endocrinol Metab，2003，88（3）：1082-1088.

11 刘杰为，许京京，何明光.超声乳化白内障吸除联合人工晶植入术后患者视功能的变化.临床眼科杂志，2002，10：478-490.