正常结膜囊细菌的研究
【摘要】 结膜囊正常菌群因不同的环境、年龄、抗生素应用情况，尤其是不同的培养基和取样、培养方法，培养结果差异较大。结膜囊带菌率总体呈下降趋势，凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、类白喉杆菌或棒状杆菌、金黄色葡萄球菌始终是最多的几种细菌。
【关键词】 结膜囊 细菌培养
0引言
结膜囊正常菌群是指共生于结膜囊，并与其保持动态平衡的多种需氧菌群和厌氧菌群。这些菌群总是随着个人、环境因素的变化而变化，一旦这种平衡被破坏，正常细菌就可导致眼部感染。尽管从1898年有记载以来，已经作了大量工作，但持续监测正常结膜囊菌群变化对预防眼部感染仍然具有极为重要作用。由于影响结膜囊正常菌群的因素繁多，以及抗生素的独特作用，现以是否大量应用抗生素为划分标准，对正常结膜囊带菌情况、取样和培养方法、影响因素及变化作一综述。
1抗生素广泛使用前
抗生素广泛使用前结膜囊细菌处于一种生长状态，细菌培养阳性率高达57%~100%[1,2]，正常结膜囊中最常见细菌是白色葡萄球菌、类白喉杆菌和金黄色葡萄球菌，其阳性率分别为：26%~70%，20%~36%，7%~25.6%，其它细菌包括干燥弯曲菌、链球菌、肺炎球菌等共10种。对细菌分布与年龄的关系进行分析发现：草绿色链球菌和肺炎球菌主要存在于儿童；随着年龄增长，葡萄球菌培养阳性率逐渐升高；葡萄球菌和类白喉杆菌的培养阳性率表现为平行关系，都是在20~40岁之间最低，在50~60岁之间最高[3-5]。此外，研究还表明，溶血性链球菌和肺炎球菌培养阳性率随气温升高呈轻度上升 [3]。对儿童和成人之间细菌分布的这种差异性，以及气候对细菌培养的影响，在这一时期未进行深入研究。葡萄球菌和类白喉杆菌随年龄而增长，主要是因为结膜囊细菌培养阴性人数下降及结膜囊细菌的共生[3,4,6,7]。
抗生素广泛使用前，人们对结膜囊正常菌群的研究也处于探索阶段，对细菌的培养主要集中于需氧菌。从1898年Lawson[8]报道了对200例结膜囊用白金环自球结膜取样，琼脂平板培养发现细菌阳性率为90%以后，陆续有用钝刀片、干、湿棉拭子、将丝线置于下穹隆取样、用肉汤冲洗结膜囊取样；以普通琼脂平板、不同浓度血平板、肉汤、巧克力血平板、血清等作培养基；在室温、22oC及37oC培养等方法的报道[2,9-12]。不同取样、培养方法及结果：1925年Kuffler等用琼脂平板培养检测正常结膜囊细菌阳性率89.6%，仅培养出葡萄球菌、干燥弯曲菌和双杆菌等3种细菌。而Frank等[4]对62例构成类似的人群从睑结膜、球结膜以白金耳刮取样本，采用同样的培养基进行需氧菌培养，用巯基乙酸盐肉汤试管和Spray血平板行厌氧菌培养，需氧菌阳性率仅79%，白色葡萄球菌69%，类白喉杆菌40%，金黄色葡萄球菌13%，产碱杆菌、链球菌、草绿色链球菌各1例，未发现干燥弯曲菌和肺炎球菌，并未发现厌氧菌。Frank未发现厌氧菌的原因在于取样部位不含厌氧菌或标本过少[6,11]。Lucic[2]对正常结膜以钝刀片自下穹隆取样，接种于血平板培养阳性率100%，其中白色葡萄球菌60%，干燥弯曲菌51%，金黄色葡萄球菌和肺炎球菌各7%； 1935年Devorah等[3]对1 122例正常结膜囊用1%糖水湿棉式子取样，以含糖血平板培养，阳性率98.5%，白色葡萄球菌40.0%，类白喉杆菌36.0%，金黄色葡萄球菌25.6%，链球菌3.4%，肺炎球菌2.6%,八叠球菌1%，但草绿色链球菌、溶血性链球菌却较少。同一作者采用相同取样方法、不同培养基，其结果无明显差异；而不同作者采用相同取样方法，不同培养基，结果不同。表明不同作者培养结果差异较大与所使用培养基、取样和培养方法缺乏统一标准有关[2,10-13]。各种细菌培养阳性率总和超过100%[3,4,6,7]，缘于同一结膜囊共生两种或多种细菌。
2抗生素使用后
2.1抗生素使用早期 20世纪80年代以前的抗生素主要是青霉素、链霉素等从培养物中提取的未加修饰的抗生素，对细菌具有较强杀菌作用，使得细菌的培养出现分离总数及葡萄球菌培养阳性率下降、肺炎双球菌和大肠菌类培养阳性率呈增高趋势；细菌培养阳性率53%~ 100%，居前3位的白色葡萄球菌25.8%~92.5%，棒状杆菌属33%~71%，金黄色葡萄球菌5%~20.5%[6,7,13-14]。细菌分离种类多达24种，其原因可能是：细菌谱本身的改变；取样方法和培养基的改进；生化检测技术的。对Fahmy等 [6]，Smith[14]和Locatcher-Khorazo的研究进行比较发现，不仅阳性率差异较大而且细菌的种类也有明显差别，这种差异除了依然存在的培养基、取样和培养方法缺乏统一标准[2,12]外，还包括大肠菌类的交叉感染、纳入人群地区差异和气候的影响[14,15]，以及缺乏纳入与排除标准。针对这种差异，一些研究者开始从单纯的细菌培养转入更深入的研究。
2.1.1细菌合并生长 合并两种细菌者48%～60.5%，3种及以上5%～13%；细菌合并生长方式繁多：以白色葡萄球菌合并棒状杆菌最多，达40%，金黄色葡萄球菌合并白色葡萄球菌及合并棒状杆菌为3%，链球菌合并白色葡萄球菌、其它细菌合并棒状杆菌2%[6,7]。这几种合并生长方式较多可能与白色葡萄球菌、棒状杆菌、金黄色葡萄球菌带菌人数较多有关。
2.1.2取材部位 白色葡萄球菌培养阳性率在球结膜、下睑结膜和下穹隆、上睑结膜和上穹隆分别为35%，76%，74%；棒状杆菌在相应位置分别为：46%，54%，57%；其他细菌的情况也大致如此，可见白色葡萄球菌、棒状杆菌和其它一些细菌多定植于下睑结膜和下穹隆，下睑结膜厌氧菌和革兰阴性致病菌带菌率低于下穹隆，单纯球结膜取样培养阳性率低[6 11-16]。
2.1.3取样方法 以表皮葡萄球菌培养阳率为主要评价指标， 在相同研究条件下分别用白金环、藻酸钙拭子、干、湿棉拭子取样进行细菌培养，白金环取样培养阳性率最低，湿棉拭子取样培养阳性率最高；对表面麻醉剂在细菌培养中的毒性作用进行研究发现，不含防腐剂的2g/L本诺克西纳特、10g/L丁卡因、20g/L可卡因、5g/L含防腐剂普鲁卡因四者对葡萄球菌无明显影响，10g/L丁卡因对棒状杆菌影响最大。滴麻药后立即取样，各种方法取样培养阳性率均下降；球结膜取样培养阳性率高于其它部位 [6,7]。
2.2抗生素使用后近期 抗生素在眼部使用不久Smith[14]就有了结膜囊细菌耐青霉素的报道。半合成抗生素、合成抗生素的使用解决了一些细菌的耐药性问题，但也导致了新的耐药菌株产生[17-19]，多菌种的耐药性变化，使得结膜囊带菌率降低；而痤疮丙酸杆菌阳性率增高，绿脓杆菌似有增加趋势[20-23]，细菌培养阳性率为20.6%~ 98.8%，居前3位的表皮葡萄球菌8.6%~76%，棒状杆菌属0.7%~35.7%，金黄色葡萄球菌0.5%~11.6%，其他常见细菌：痤疮丙酸杆菌0~33%，链球菌1.2%~13%，微球菌1%~2.5%。共培养出22种细菌，其中粘质沙雷菌和鲁氏不动杆菌是以前未培养出的细菌，丙酸杆菌和消化球菌是最常见的厌氧菌[23]。但2005年Miňo等[24]报道的结膜囊细菌培养阳性率为98.8%，凝固酶阴性葡萄球菌占76%，金黄色葡萄球菌11.6%，革兰氏阴性杆菌6.7%，D组链球菌4.9%，是否提示结膜囊带菌率又有增高趋势，有待证实。近期研究中所有作者都有严格的纳入与排除标准，并有作者[24-26]开始使用标准较统一的商业化培养基及地区性微生物鉴别分类标准，使得结果可比性增大。近期单独对正常人结膜囊细菌进行的研究较少，重点转向眼部、全身非炎症性疾病患者等正常结膜细菌的比较研究。
2.2.1儿童和成年人 双眼存在不同细菌、1眼同时存在2种细菌者,多为10岁以下儿童和老年人[27]，两组间带菌率无明显差异,均明显高于10～60岁年龄组；成人每眼分离种类明显多于儿童，丙酸杆菌成人多于儿童，链球菌则以儿童多于成人；这种差异与不同年龄免疫力、泪液成分、泪液动力学、暴露环境、抗生素使用情况、皮肤和上呼吸道菌落的不同以及老年人泪道阻塞等外眼病发生率高有关 [22,23]。
2.2.2国内外研究结果 许立军等[25]的结果细菌培养阳性率仅20.6%，表皮葡萄球菌8.6%，金黄色葡萄球菌2.5%，奈瑟菌1.5%，微球菌1.4%，类白喉杆菌0.9%，绿脓杆菌0.8%；王忠海等[28] 共培养出7种细菌，阳性率24.7%，其中表皮葡萄球菌20.3%,甲型链球菌2%,莫拉菌属和微球菌各1%, 革兰氏阳性芽胞杆菌、乙型链球菌及金黄色葡萄球菌各1例。与其他国家[26,27,28]结膜囊正常菌群研究结果相比，不管是总体培养阳性率还是细菌分布都存在明显差异。其原因可能是地区差异[29]。
2.2.3配戴接触镜的影响 Erdogan等[30] 对结膜囊正常的接触镜配戴者与仅有屈光不正的同龄健康人结膜进行研究，两组中均以表皮葡萄球菌为主，接触镜配戴组培养出表皮葡萄球菌33%，鲁氏不动杆菌10%，莫阿氏菌属6.7%，未配镜组表皮葡萄球菌23.3%，鲁氏不动杆菌6.3%。与其他同类研究[31-34]一样，配戴接触镜对结膜囊细菌种类无本质影响，戴镜者细菌总量多于有屈光不正而未配戴接触镜者。
2.2.4青光眼和白内障术 采用相同方法研究发现[25]，白内障患者细菌阳性率83%，青光眼患者阳性率77%。均培养出凝固酶阴性葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、棒状杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、微球菌、α-溶血链球菌。凝固酶阴性葡萄球菌最多，痤疮丙酸杆菌第2。除棒状杆菌外，两组之间的差异无统计学意义。
2.2.5糖尿病患者 凝固酶阴性葡萄球菌最常见，糖尿病患者细菌培养阳性率为94.18%，高于正常人的73.33%；均以表皮葡萄球菌为主，培养结果与糖尿病病程及血糖水平无关，与糖尿病性视网膜病变程度呈正相关[29]。糖尿病患者培养情况类似于Gritz等[34]报导的免疫缺陷患者结膜囊细菌培养情况；增殖性糖尿病视网膜病变人群出现细菌合并生长情况尤为明显，提示其可能是结膜囊细菌改变的标志；糖尿病患者与正常人革兰氏阴性菌的差异无统计学意义。
总之，尽管抗生素使用前后、使用的不同阶段、国内外不同作者在细菌培养阳性率、种属、分布上有差异，但前3位始终是凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、棒状杆菌属、金黄色葡萄球菌；厌氧菌仅在少数人群中可以分离出[35-36]。结膜囊带菌率总体呈现下降趋势。结膜囊临床正常而有接触镜配戴史或全身疾病者，与正常人结膜囊菌群也存在差异。配戴接触镜、增殖性糖尿病可引起正常结膜细菌种类、数量和合并生长增多[26,30-33]。不同研究结果的差异与纳入标准及取样、培养、检测标准不统一，以及地域、年龄及样本代表性的差异等因素有关[2,9,12,14,15]。随着人类生存环境和个体情况的变化，特别是抗生素的广泛使用，检测出的细菌种类增多，细菌培养阳性率逐渐下降。总之，结膜囊正常菌群的研究对于认识结膜囊细菌的正常分布、以及预防和眼部感染具有极其重要意义。目前，由于地域、年龄、抗生素应用情况的差异、纳入标准及培养基的不同、取材部位和方法的多样性、样本数量的差异等因素，使得培养结果之间缺乏可比性，因此尽快建立统一的培养标准和进行多中心协作是解决前述问题的有效途径。针对结膜囊正常菌群的变迁，有必要进行全面持续的监测。
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