外伤性睫状体分离复位后继发青光眼的治疗
作者：黄勇进，李山祥，闻祥根，吴晓云
【摘要】 目的：探讨外伤性睫状体分离复位后继发青光眼的效果。方法：回顾性分析1999-06/2005-09诊治的外伤性睫状体分离35例的临床资料。 结果：35例中26例治疗后出现眼压升高，25例药物治疗后眼压控制,1例行复合式小梁切除术后眼压控制。 结论：外伤性睫状体分离经治疗复位后需密切观察眼压的变化,药物和手术治疗能较好地控制眼压,保护视功能。
【关键词】 睫状体分离 青光眼
0引言
睫状体分离是眼外伤和内眼手术后严重的并发症之一,常导致持续的低眼压,损伤视功能,严重的出现眼球萎缩。及时的封闭睫状体分离的离断口是使睫状体脉络膜复位，矫正低眼压的关键。但治疗过程中常出现眼压升高，我们回顾性分析近年来诊治的外伤性睫状体分离35例的临床资料，对继发高眼压的治疗情况进行。
1对象和方法
1.1对象 1998-12/2005-12内治疗的外伤性睫状体分离的连续病例35例，其中男25例25眼，女10例10眼，年龄11～64岁。35例均为眼球挫伤病例。所有病例均经UBM检查发现有360°的睫状体脉络膜脱离，并且发现有离断口。
1.2方法
1.2.1药物治疗 治疗8例8眼，离断口＜60°，患眼局部用10mg/g的阿托品眼膏散瞳。
1.2.2激光治疗 30°＜离断口＜60°，用氩离子激光光凝离断口。治疗前用10g/L Pilocarpine缩瞳2～3次，在Goldmann三面镜下看见离断口处暴露的巩膜面和睫状体面，先自巩膜突开始，光凝整个暴露的巩膜面，激光量1W，见巩膜面有气泡形成为宜。然后自离断口深处开始，自后向前光凝暴露的睫状体面，激光量0.6W，见睫状体面变灰白为宜。治疗后用10mg/g的阿托品散瞳。治疗4例4眼，3例是睫状体固定缝合术后残余离断口。
1.2.3手术治疗 行直接的睫状体固定缝合术。手术方法：术前用10g/L Pilocarpine缩瞳2～3次。局部麻醉后，于离断口处做以穹隆为基底的结膜瓣，于角膜缘后4mm做2/3厚巩膜瓣，向前分离巩膜瓣约2～3mm，其范围大于离断口约1～2个时钟位。角膜缘后2mm处，在巩膜床上切透深层巩膜，可见有睫状体上腔液体流出，切口下方见睫状体组织。用10-0无创伤尼龙线，穿透深层巩膜切口一唇，然后浅行通过睫状体组织，再由另一唇穿出并结扎，类似间断缝合，但睫状体组织不能嵌夹于切口处，每针相隔1.5～2mm，每次切口不能过大，完成后，再延长深层巩膜切口，依次进行，直至完成计划的手术范围为止。间断缝合复位的巩膜瓣及结膜瓣，术毕球结膜下注射抗生素和激素，结膜囊上抗生素和激素眼膏，单眼遮盖。如联合玻璃体切除术，则先行巩膜瓣，再行标准玻璃体切除三切口，行玻璃体切除后，再行睫状体固定缝合术。单纯睫状体固定缝合术14例14眼；睫状体固定缝合术联合经睫状体平坦部玻璃体切除术：9例9眼,其中2例联合行晶状体咬切术，1例联合虹膜根部离断修补术,2例联合硅油填充术。有3例离断口>180°，2例离断口为270°， 1例离断口为300°，手术分2次进行，分别间隔1，2wk；1mo。有3例联合了环扎术。所治疗的35例35眼进行了密切的随访，随访3～48（平均15）mo。
统计学处理：对术前术后的眼压、视力、前房深度、屈光度的变化采用配对t检验。所有统计工作都是在SPSS统计软件包中进行，P＜0.05定为统计学上差异有显著性。
2结果
35眼离断口封闭，睫状体脉络膜均复位，平均复位时间为12.5±22.3d，眼压及前房中央深度见表1，视力情况见表2，35例有25例术后发生一过性的高眼压，多数是在后3d发生。部分眼压高达60mmHg，经缩瞳，高渗脱水，抑制房水生成，眼压可控制。有1例房角粘连扩大，经抗炎，缩瞳，眼压控制不佳；行复合式小梁切除术，术后眼压控制，矫正视力1.0。
3讨论
睫状体分离是由于睫状肌的纵行肌的肌腱断裂，睫状体脉络膜与巩膜分离，睫状体上腔与前房相通，形成房水引流旁路，导致低眼压[1,2]。因此治疗的关键是封闭其离断口。
由于房水中含有抗纤维的成分，并且纤维蛋白在凝聚前，房水的流动可将其冲走，因此房水持续经离断口流到睫状体脉络膜上腔可以阻止疤痕形成，形成长期不愈的瘘口[3,4]。因此睫状体分离一般不能自愈。
离断口小，虹膜睫状体炎明显，则用10mg/g的阿托品散瞳，使虹膜根部堆积在离断口处，阻断其异常通道，促使离断口闭合。本组药物治疗的5例离断口均为60°，并且都是受伤后早期就诊，我们有意局部用少量激素，让炎症使离断口闭合。本组1例其离断口仅90°，在当地长期误诊为视神经炎，长期口服激素治疗，病程迁延达2a。但散瞳治疗应密切随访，以免房角粘连，继发闭角型青光眼。
睫状体分离，房水经异常的引流旁路，即离断口引流至睫状体脉络膜上腔，导致长期低眼压，小梁和Schlemm管功能下降。治疗后，离断口封闭，房水异常引流旁路消失，而小梁和Schlemm管功能没有恢复，眼压异常增高，但可用药物控制眼压。待小梁和Schlemm管功能恢复后，停用降眼压药物，眼压保持正常。可以说，治疗后一过性高眼压意味着离断口的封闭，治疗的成功[5]。
本组手术治疗的1例，随访期内房角粘连扩大，通过药物治疗，眼压控制不佳。行复合式小梁切除术，眼压控制，矫正视力1.0。由于本组病例一般都是年轻人、眼球挫伤的病例，结膜都或多或少遭受了炎症的影响；部分施行了手术治疗，球结膜及其筋膜更易瘢痕化；眼压药物控制不佳，属于难治性青光眼。我们这一例及时施行了复合式小梁切除术，术中尽量避开受损的结膜，丝裂霉素的浓度为0.25g/L，术后眼压控制，随访4a，其矫正视力1.0。
【】
1 Omerod LD, Baerveldt G, Sunalp MA, Riekhof FT. Management of hypotonus cyclodialysis cleft. Ophthalmology ,1991;98(6):1384-1393
2李山祥,闻祥根,陈秀琦,龙崇德.睫状体挫伤的形态学研究.眼外伤职业眼病杂志,2005;27(6):409-412
3 Herschler J, Claflin AJ, Fiorentine G. The effect of aqueous humor on the growth of subconjunctival fibroblasts in tissue culture and its implications for glaucoma surgery. Am J Ophthalmol ,1980;89(2)245-249
4 Jampel HD. Ascorbic acid is cytotoxic to dividing human Tenon's capsule fibroblasts: a possible contributing factor in glaucoma filtration surgery success. Arch Ophthalmol ,1999;108(6):1323-1325
5 Fineman MS, Katz LJ, Wilson RP. Topical dorzolamide induced hypotony and ciliochoroidal detachment in patients with previous filtration surgery. Arch Ophthalmol ,1996;114(8):1031-1032
