近视眼LASIK术后屈光度客观评价的研究
作者：周炜 何正瑞 郑洁 黄蕊 彭子春
【摘要】 目的：试图找一种简便、准确且不受调节影响的屈光状态判定方法，以佐证LASIK术后患者的视力表视力。方法：回顾分析400只接受LASIK手术的近视眼的资料。按照术前屈光不正等值镜度分4组（≤-3.00D,≤-6.00D,≤-9.00D,≤-12.00D）。按照角膜光区直径分4组（5.5,6.0,6.5,7.0mm）。分别用角膜屈光度、全眼屈光不正度和角膜地形图3种方法评价。结果：屈光不正度-6.00D以下和光区直径6.5mm以上者3方法的预期值和实测值的符合率在80%～95%。全眼屈光不正度检测法预期值和实测值的符合率较低，差异有显著性（χ 2检验，P ＜0.05)。屈光不正度-9.00D以上和光区直径6.0mm以下3方法的预期值和实测值的符合率在70%～80%，组间差异无显著性（χ 2检验，P ＞0.05）。结论：LASIK术后，-6.00D以下的近视眼用角膜屈光度预期值评估是简便可靠的，-9.00D以下的近视眼可用角膜地形图BFS预期值评价，电脑验光仪所得的屈光不正度受调节影响，有些眼偏差较大。
【关键词】 近视 LASIK 屈光 地形图
Objective evaluation of refractive power after LASIK for myopia
Abstract AIM：To find out a simple and exact method estimating refraction without interference by accommodation，so as to help validating visual acuity after LASIK．METHODS： the data of 400 eyes underwent LASIK for myopia were reviewed．They were divided into 4 groups（≤-3.00D,≤-6.00D,≤-9.00D,≤-12.00D） according to the refractive error, and 4 groups （5.5mm，6.0mm，6.5mm，7.0mm） according to the ablation diameter．Three methods including cornea refractive power, total eye refraction, and corneal topography were used in the research. RESULTS：The coincident ratios between expect and measure value， measured with 3 methods， were 80%-95% in the eyes of refractive error below -6.00D and the eyes of ablation diameter above 6.5 mm. The coincident ratio of measure of the total eye refraction was lower than the other 2 methods, the difference was significant（χ2 test，P ＜0.05）. Coincident ratio between expect and measure value，measured with 3 methods ，were 70%-80% in both eyes of refractive error above -9.00D and eyes of ablation diameter below 6.0mm，the difference of 3 methods was no significant（χ2 test P ＞0.05）. CONCLUSION： After LASIK，evaluation of the eye below -6.00D by expect value of cornea refractive power is simple and exact， the eye below -9.00D can be evaluated by BFS of corneal topography. Refraction of the total eye from auto refractor is obviously interfered by accommodation，some eyes appear larger error.
· KEYWORDS: myopia； LASIK； refraction； topography
0引言
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是目前矫治近视眼的主流手术[1]。因其预测性好，术后并发症少远期效果稳定受到广泛欢迎。人们对LASIK术后的效果评价以视力表视力为主要方法，辅以电脑验光检测全眼屈光不正度。由于调节的存在，术后的电脑验光获得的屈光不正度结果有时会出现较大的偏差，尽管电脑验光仪内置有消除调节的雾视系统。另外，术后主观的视力表视力结果没有达到最佳时，电脑验光检测全眼屈光不正度又有较大偏差时，医生往往无法判断真实的视力结果，从而陷入尴尬的境地。1989年，Holladay[2]提出用术前角膜屈光度减去手术所致屈光度改变值估算RK术后实际角膜屈光度值，并且用于人工晶状体植入的。我们希望能前人的工作，探索简便、准确，而且不受调节影响的屈光状态判别方法，以佐证LASIK术后患者的实际视力表视力。
1对象和方法
1.1对象 回顾从2004-01/2006-01我们使用鹰视（世纪波）准分子激光机和Moria（M2）微型角膜板层刀对880名近视眼者实施常规LASIK手术矫正的资料。本研究对象入选条件：（1）术前屈光不正等值镜度在－1.00D至－12.00D，全眼散光度≤－2.00DC。 （2）术后1wk和1mo裸眼视力≥1.2。（3）术后全眼散光度≤± 0.75DC。（4）术前和术后1wk和1mo的电脑验光值、角膜屈光度和角膜地形图资料齐全。按照术前近视眼的屈光不正等值镜度分4组（≤-3.00 D，≤-6.00 D，≤-9.00D，≤-12.00D），每组随机抽取100眼。按照准分子激光角膜切除区直径分4组（5.5，6.0，6.5，7.0mm），每组随机抽取80眼。
1.2方法 （1）用术前平均角膜屈光度减去手术矫正的等值屈光不正度，所得出的预期数值减去术后1wk和1mo的平均角膜屈光度，差值在0.75D以内为符合。 （2）对比术后实测全眼屈光不正度与预期全眼屈光不正度的一致性，术后1wk和1mo检测值分别在0~±0.75D 和-0.25~±0.50D者为符合。（3）用术前角膜地形图的BFS减去手术矫正的等值屈光不正度，得出的数值与术后1mo的BFS对比，差值在0.75D以内为符合。
统计学处理：用SPSS 12.0 for Windows 统计软件，组间符合率的差异做χ 2 检验，P ＜0.05差异有显著性。
2结果
按术前全眼屈光不正度分组，将角膜屈光度检测、全眼屈光度检测和角膜地形图检测3种方法预测值与实测值的符合率列于表1。由表可见3种方法-6.00D以下符合率高，-9.00D以上符合率低。角膜屈光度检测和全眼屈光度检测2种方法术后1mo和1wk的符合率均无显著性差异（χ 2检验，所有P ＞0.05）。术后1mo 3种方法之间相比，以及术后1wk角膜屈光度检测和全眼屈光度检测2种方法相比，≤-6.00D眼全眼屈光度检测的符合率较其他2种方法低，差异有显著性（P ＜0.05）；大于-6.00D眼3种方法符合率均较低，组间无显著性差异（χ 2检验，P ＞0.05）。按手术角膜光区直径分组，将角膜屈光度检测、全眼屈光度检测和角膜地形图检测3种方法预测值与实测值的符合率列于表2。由表可见3种方法6.0mm以下符合率低，6.5mm以上符合率高。角膜屈光度检测和全眼屈光度检测2种方法术后1mo和1wk的符合率均无显著性差异（χ 2检验，所有P ＞0.05）。术后1mo 3种方法之间相比，以及术后1wk角膜屈光度检测和全眼屈光度检测2种方法相比，大于6.5mm眼全眼屈光度检测的符合率较其他2种方法低，差异有显著性（P＜0.05）；小于6.0mm眼3种方法的符合率无显著性差异（χ 2检验，P ＞0.05）。
3讨论
在以往的中，评价RK，PRK，LASIK等角膜屈光手术效果大多采用视力表视力，或用电脑验光仪检测全眼屈光不正度，也有少数作者用角膜地形图或波前像差评估效果[3-5]。视力表视力是一种最终的判断结果，简便易行，但完全是主观的。视力表视力与术后的全眼屈光不正度没有明确的对应关系，根据国内外的大样本调查表明，屈光不正度在-0.25D ~ +0.50D内者视力大都可达到1.0以上[6]。因此光凭视力表视力评价角膜屈光手术矫正的效果不够准确。电脑验光仪是目前检测全眼屈光不正度最常用的设备，检查结果是客观的，但准确度仍受晶状体调节的影响，尽管有内置的雾视系统。本研究中就有15%~30%的人视力表视力虽然在1.2以上，但全眼屈光不正度在-0.25D ~ +0.50D以外，个别人达到-2.00D和+1.00D。角膜前面的屈光度是不受调节影响的，使用KR8100电脑验光仪测量角膜中央3mm屈光度快速简便，且重复性良好。本研究中每眼检测3次取其均值，屈光度误差都在±0.12D以内。术后1wk和术后1mo的总体平均角膜屈光度没有明显差异。角膜前面为非球面，大多数是中央屈光度大，周边屈光度小[7]。电脑验光仪测量角膜前面屈光度是根据单反射球面公式来的，角膜轮廓越偏离球面，所得屈光度误差越大。在一定范围内LASIK术后角膜前面屈光度与角膜切除量应该是线性相关的。较浅的或大光区的切除可以使角膜偏离球面较少，反之，较深的或小光区的切除角膜偏离球面较多[8]。角膜地形图仪可以测量直径7mm 范围以上的角膜屈光度。本研究使用的OPTIKONG-2000角膜地形图仪采用弧阶算法（Arc-Step algorithm），可以得到精确的角膜屈光度，不论是球面还是非球面的角膜[9]。事实上，对中心视力有贡献的角膜只是覆盖瞳孔区域的。每个眼的瞳孔大小不相等，特别是近视眼，一般都大于3mm。因此用角膜地形图中的最佳适配球镜（BFS）来描述角膜前面的屈光度更合适。BFS是入瞳范围角膜屈光度的平均值，反映了覆盖瞳孔区中央角膜（大多直径为4~5mm）的平均屈光度。它比电脑验光仪测得的角膜屈光度更准确。缺点是设备较贵，操作较电脑验光仪复杂。
本研究选择术后视力1.2以上眼，并将屈光不正等值镜度预期值与实测值定的允许误差定在0.75D范围内。原因是为了排除手术设计缺陷和操作失误的病例，以便更准确地揭示切除量与屈光度之间的关系，也符合多数人认可的-0.25D ~ +0.50D屈光不正度为正常的观点[6]。考虑到手术要有一定的过矫量，所以术后1wk的电脑验光屈光不正度范围定在0~+0.75D，术后1mo定在-0.25D ~ +0.50D内。根据我们的小样本资料分析发现，术后裸眼视力为2.0的眼角膜屈光度预期值与实测值的差也可达0.50D。因此，我们将电脑验光仪和角膜地形图仪的术后正常标准定在0.75D范围内。
在全眼屈光不正度分组中，3种检测方法均表现-6.00D以下符合率高，-9.00D以上符合率低。大多数情况是实测值大于预期值。中低度近视眼差别小，高度近视眼差别大。对于角膜屈光度法来说，-6.00D以下近视眼的角膜切除量较少，中央3mm角膜术后基本接近球面，测量值偏差较小；-9.00D以上近视眼的角膜切除量较多，术后中央3mm角膜轮廓显著变平，远离球面，测量值偏差较大。用地形图BFS测量法-9.00D以上的眼预期值和实测值的符合率仍然较高，可达80%。这是由于采用弧阶算法的结果。本研究结果显示电脑验光仪测出的屈光不正度预期值和实测值的符合率在70%~85%，低于其他2种方法，主要是受调节影响的缘故，本文的对象大多是20~30岁的青年，睫状肌—晶状体有一定的调节力。
我们的手术原则是在保证术后角膜厚度不小于400μm的前提下，尽可能使用较大的光区。本研究对象的角膜光区从5.5mm至7.0mm，分4组。角膜手术光区分组表现出5.5mm组和6.0mm组实测值与预期值符合率较低，6.5mm组和7.0mm组符合率较高，这主要是因为6.0mm和5.5mm组包含了许多-9.00D以上的近视眼，而6.5mm和7.0mm组大都是小于-6.00D的近视眼。因此，6.0mm和5.5mm组有着与-9.00D和-12.00D组类似的结果，6.5mm和7.0mm组有着与-6.00D和-3.00D组类似的结果。从理论上讲，我们使用的准分子激光（鹰视-世纪波）对角膜做的是非球面切削，光区越大，术后偏离球面越远[8,10]。但实际上6.5mm和7.0mm组大都是低中度近视，切除深度很小，所以预期值和实测值误差不大。
综上所述，LASIK术后-6.00D以下的近视眼用角膜屈光度预期值评估是简便可靠的。-9.00D以下的近视眼可用角膜地形图BFS预期值评价，电脑验光仪所得的全眼屈光不正度受调节影响，有些眼偏差较大。
【文献】
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