上呼吸道内镜检查在慢性咳嗽诊断和治疗中的意义
【摘要】 探讨上呼吸道内镜检查在慢性咳嗽诊断和中的临床意义。方法：选取120例慢性咳嗽患者，通过采集病史、上呼吸道内镜检查及相关辅助检查进行病因分析，并针对病因进行治疗。结果：鼻后滴漏综合征47例，嗜酸细胞性支气管炎及咳嗽变异型哮喘32例，胃食管反流性咳嗽35例，癔病性病因2例，原因不明4例。98例患者3 7?d内咳嗽明显好转，106例2周内自觉咳嗽明显好转，106例患者于咳嗽消失1周后停药，14例转入儿科及心理科。结论：慢性咳嗽病因复杂，应综合分析后治疗，常见病因有鼻后滴漏综合征、胃食管反流病及咳嗽变异型哮喘等，上呼吸道内镜检查可观察上呼吸道细微病变，有助于及时明确病因。
【关键词】 咳嗽 内窥镜术 诊断 呼吸系统
［ABSTRACT］ Objective: To investigate the etiological factors of chronic cough and the effect of endoscopic examination of the upper respiratory tract. Method: Endoscopic examination of the upper respiratory tract and the assistance inspection were performed on 120 cases of chronic cough to explore the etiology. Results: In the 120 cases, posterior nasal drip syndrome was found in 47 cases, acidophile bronchitis and cough variability asthma in 32 cases, gastroesophageal reflux diseases in 35 cases, hysteria in 2 cases and unknown cause in 4 cases. After treatment, 98 cases were greatly improved in 3?7days, 106 patients felt obviously improved in 2 weeks, and 106 cases stopped taking medicine 1 week after the symptoms vanished. The other 14 cases were transferred to departments of paediatrics or psychology. Conclusion: Chronic cough is caused by many factors. Endoscopic examination is helpful in observing the slight pathological changes of the upper respiratory tract.
［KEY WORDS］ Cough； Endoscopy； Diagnosis； Respiratory system 临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多种病因，常规查体及辅助检查阳性率较低，若对本病认识不足，则常导致盲目治疗，使病情迁延不愈。慢性咳嗽临床表现与慢性咽炎相似，故就诊于耳鼻咽喉科者较多。上呼吸道内镜技术可使检查更加缜密、细致，故耳鼻喉科医生对此病的诊断具有独特的优势。2006年1月 12月，青岛大学附属威海耳鼻咽喉科门诊采用上呼吸道内镜检查辅助诊断和治疗慢性咳嗽患者120例，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组120例，男52例，女68例；5 63岁，平均48.5岁，5 15岁23例，15岁 63岁97例。全部病例曾在外院或我院按慢性咽炎或支气管炎治疗，胸透检查均未见异常，病情经久不愈。
1.2 诊断标准 （1） 咳嗽反复发作＞2个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重；无咽痛或脓痰，较长期抗生素治疗无效；（2） 双肺听诊无干、湿性?音；（3） 胸透示双肺纹理稍粗或无明显异常；（4） 除外其他原因特别是占位引起的慢性咳嗽。
1.3 诊治程序 共分为4步：（1） 详细询问病史，如急性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、个人或家族过敏史、胃痛、返酸、嗳气史等，本组患者有过敏性鼻炎或皮肤过敏史57例，慢性鼻炎、鼻窦炎病史2例，有返酸病史、餐后咳嗽、进食咳嗽5例，慢性咳嗽影响睡眠45例；（2） 根据病史特点，以鼻内镜、硬管咽喉部窥视镜显像系统行鼻、咽喉部上呼吸道黏膜检查，发现鼻黏膜及软腭苍白水肿45例，鼻腔及鼻咽有黄白色分泌物13例，咽、喉部黏膜慢性充血23例，咽喉黏膜表面有粘性分泌物20例，下咽黏膜肿胀35例；（3） 根据查体所示阳性体征进一步行辅助检查，选择性行皮肤过敏试验13例，其中阳性8例；诱导痰细胞学检查涂片21例，其中痰嗜酸细胞≥2.5％ 18例；行支气管舒张试验12例，均呈阳性，测最大呼气峰流速（PEF）日间变异率9例，＞20％者3例；24?h食管内pH监测16例，食管pH值24?ｈ监测DeMeester［1］积分＞14.70 10例；行鼻窦CT扫描15例，其中鼻窦有阳性所见12例；（4） 行心理测试2例。
嗜酸细胞性支气管炎及咳嗽变异型哮喘患者吸入辅舒酮（丙酸氟替卡松）气雾剂每次1喷，2次/d;明确诊断为咳嗽变异型哮喘的患者吸入舒利迭（沙美特罗替卡松）干粉剂，每次1吸，2次/d。反流性食管炎者治疗原则包括减少胃食管反流、减低反流物的酸度、增强对食管的作用和保护食管黏膜，药物治疗多采用制酸药、动力药和黏膜保护剂等。鼻后滴漏综合征中确诊慢性鼻窦炎12例，行包括手术在内的综合治疗，其余35例给予减充血剂、鼻喷激素、抗组胺?1类药物及黏膜促排剂、红霉素等药物治疗。
2 结 果
120例患者中，鼻后滴漏综合征47例，嗜酸细胞性支气管炎及咳嗽变异型哮喘32例，胃食管反流性咳嗽35例，癔病性病因2例，原因不明4例。除2例转入心理科治疗外，98例患者3 7d内咳嗽明显好转，106例2周内自觉咳嗽明显好转，于咳嗽消失1周后停药；12例明确哮喘患者转入儿科持续治疗2 6月。41例患者不同意进一步检查，根据前2步作出诊断，其中34例3 7?d咳嗽明显好转。
3 讨 论
慢性咳嗽涉及多种病因，不同的种族、地域、生活习惯导致病因分布存在差别［2］。慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流和嗜酸细胞性支气管炎［3］。此外，心理因素也是慢性咳嗽的重要原因。慢性咳嗽的重心主要为查明病因，然后进行特异性治疗。耳鼻咽喉科医师在鼻咽喉内镜成像系统下能更加微观、清晰地观察上呼吸道的黏膜病变，为慢性咳嗽病因诊断提供较多的阳性体征。
本组资料显示，在慢性咳嗽患者中嗜酸细胞性支气管炎和咳嗽变异型哮喘所占比例较大，二者均属于变应原性因素，均无肺部阳性体征，吸入性糖皮质激素治疗均有效，部分此类患者具有过敏史，内镜下见鼻腔、咽部黏膜水肿、苍白，主要鉴别点为嗜酸细胞性支气管炎患者诱导痰嗜酸粒细胞增高，咳嗽变异型哮喘呼气峰流速变异率（PEFR）＞20％，因为患者对监测呼气峰流速变异率不配合而不容易鉴别。报道慢性咳嗽的患儿31.4%为咳嗽变异型哮喘［4］，特点是咳嗽于夜间和清晨明显，运动可诱发或加重，其发病机制多数与哮喘相同，都以持续气道炎症及气道高反应为特点，可转化为典型的哮喘。除吸入型糖皮质激素治疗外，还应用支气管扩张剂。
鼻后滴漏综合征是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病可引起鼻后滴漏综合征，如变应性鼻炎、鼻窦炎、非变应性鼻炎等。根据体征、鼻窦CT扫描所见多可以作出诊断，然后进行包括手术在内的综合治疗，使咳嗽消失。
胃食管反流性咳嗽为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。发现下咽黏膜肿胀，24?h食管pH监测Demeester积分≥14.70为其诊断的金标准［4］，本组确诊为此类病因的大部分患者于内镜下可见梨状窝及披裂区黏膜肿胀、肥厚，其余2例发现梨状窝黏膜菲薄。本病特点是试验性抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
根据对本文资料的分析，我们体会慢性咳嗽病因诊断时需遵循以下原则：（1） 重视病史采集，包括耳鼻咽喉、消化系统病史、职业接触史及用药史等；（2） 根据病史选择有关内镜检查，检查由简单到复杂，先考虑常见病，后考虑少见病；（3） 根据病史、内镜下体征选择相应性辅助检查，条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，但治疗无效时，应及时转诊到有条件的进行检查，以免延误病情；（4） 当治疗无效时选择其他相关辅助检查，许多慢性咳嗽患者具有多种病因，诊断慢性咳嗽应综合考虑，必要时应与相关科室协作诊治。
【文献】
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