喉全切除术后气管造瘘口狭窄
【摘要】 喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤，喉全切除是中晚期喉癌的最有效办法。喉全切除后要在颈部进行气管造瘘，气管造瘘口狭窄是术后常见的并发症之一，本文就喉全切除术后气管造瘘口狭窄的诊断、病因学及治疗学研究进展作一综述。
【关键词】 喉肿瘤 外科手术 耳鼻喉 瘘口 综述
喉全切除是治疗中晚期喉癌最有效的办法，术后可能发生的并发症包括出血、咽瘘形成、气管造瘘口狭窄、肺部并发症等［1］,其中气管造瘘口狭窄(tracheostomal stenosis，TSS)是喉全切除患者和耳鼻咽喉头颈外科医生一直以来面临的一个共同的难题，患者往往需要终生佩带气管套管或反复的进行处理，甚至需手术矫正，降低了生活质量。
1 气管造瘘口狭窄的诊断
目前对于喉全切除术后气管造瘘口狭窄还没有一个公认的标准定义，所以在比较各家报道的结果时还是比较盲目，文献报道其发生率在4% 42%之间［2,3］。比较公认的是如果一个气管造瘘口不能充分清除分泌物、不能满足正常的呼吸需要、或者需要永久带管、或者影响发声重建而给患者带来生活和精神上的负担就可以认为其气管造瘘口狭窄，但气管造瘘口狭窄的诊断不能仅局限于口径的大小，必须加以考虑下呼吸道和整体的肺功能，因为在同时合并有慢性阻塞性肺部疾病的患者，造瘘口直径缩小为原来的一半的时候将严重影响其呼吸功能，而在肺功能正常的患者，同样大小的气管造瘘口就完全可以满足其正常呼吸的需要［4］。
Montgomery［5］根据气管造瘘口的形状和病因将其狭窄分为三种类型：（1）垂直裂隙型，主要是由胸锁乳突肌胸骨头的压迫造成气管软骨环的坏死和气管壁的塌陷；（2）中心型主要是由于气管造瘘口周围瘢痕的环行增生；（3）下方遮盖型，由于气管造瘘口下方多余皮肤的遮盖。Yonkers and Mercurio和Wax等［6,7］又补充了一型称为上方遮盖型，即上方皮瓣因皮下脂肪过多而垂入造瘘口。实际上后两型又可合称皮肤遮盖型，都是因气管造瘘口周围皮肤的垂入。但在临床上往往是这几种类型的混合，在诊断上应考虑是哪种因素起了主导作用。
2 气管造瘘口狭窄的病因学
造成气管造瘘口狭窄的原因主要分为两个方面：患者自身因素和外科手术因素。其中外科手术因素在预防气管造瘘口狭窄方面十分重要。
有文献报道［4］颈部皮下脂肪过多、甲状腺肿大、胸锁乳突肌肥大、气管软骨环缺损、类固醇激素治疗、放射治疗、瘢痕形成等与TSS的发生可能有关。另外患者的遗传因素包括性别、体型等也与TSS的发生有关，如女性较男性发病率高，肥胖患者较消瘦者的发病率高［8］。
Vlantis等［9］提出，对于TSS的预防比其发生后再处理更重要，并且提出外科手术因素在TSS的发生和中起主要作用，这包括喉全切除后气管断端的处理、气管造瘘口的定位以及一期的气管食管穿刺等。此外，外科手术相关的因素包括术后气管造瘘口周围感染、伤口延期愈合、不适当的切除造瘘口周围的皮肤和脂肪组织、肿瘤复发尤其是气管造瘘口周围复发癌、手术技术不熟练等［8］。
3 气管造瘘口狭窄的预防和治疗
3.1 非手术方法 TSS后传统的治疗方法是佩带气管套管，并用管径渐大的金属套管进行性扩张造瘘口。套管保证了患者的基本呼吸和排痰的需要，但它也给患者带来许多不便，影响了患者生活质量。气管套管刺激和损伤气管黏膜产生剧烈咳嗽、局部炎症与气管软骨坏死、瘢痕增生使气管造口进一步狭窄。同时，气管套管影响美观，日复一日的清洗、消毒维护气管套管极其繁琐，直接妨碍术后早期语言重建和术后放疗。甚至气管套管有可能脱入气管或者跌出体外，造成呼吸困难的险情，因而不利于患者生理和社会心理的康复。
Suryanarayanan等［10］报道采用型号渐大的子宫扩张器来扩张狭窄的气管造瘘口。对于无法再次插入气管套管的患者，它可以帮助扩大造瘘口以利于气管套管的插入，这种方法简便易行并且没有并发症。
值得注意的是对造瘘口进行扩张只能暂时使其扩大，并且需要反复的实施，比较繁琐甚至有加重狭窄的可能，但是对于那些不愿手术治疗的、有麻醉或者手术禁忌症的患者来说还是适用的。
3.2 外科手术方法
3.2.1 手术适应证 凡是喉全切除术后造瘘口不能充分的清除分泌物、不能满足正常的呼吸需要、或者不能脱管者，在患者全身情况允许的情况下都可以接受手术治疗。Verschuur等［11］指出即使患者没有上述各种症状，但在有发声重建要求的时候，同期行气管造瘘口扩大成型术也是十分必要的。
3.2.2 气管造瘘口重建的一般原则［11］ 文献已经报道有多种方法来重建狭窄的气管造瘘口，每种方式都有一些小的变异，但是他们的基本原则是一样，那就是切除狭窄的瘢痕组织、多余的皮下组织和脂肪、悬挂的皮肤组织。如果甲状腺侧叶膨出造瘘口边缘，可以将该侧腺叶摘除；如果胸缩乳突肌使造瘘口侧壁变窄，也可将其锁骨头切断。
3.2.3 气管造瘘口狭窄的手术处理 早期有学者采用多重放射状切开治疗气管造瘘口狭窄，但是没有长期随访的报道，并且有造成再次狭窄和影响外观等弊端，现已极少应用。Sani［12］采用CO2激光切除气管造瘘口周围的瘢痕组织和多余的皮肤，据其报道近期效果良好，但多数患者需要多次处理，同样没有长期随访并且样本量太小。
气管造瘘口成型术已经成为预防和治疗气管造瘘口狭窄的最主要的方法，早在1961年Montgomery［13］就提出采用“U”形、“Z”形、“Z?Y”形皮瓣成型术来治疗气管造瘘口狭窄，但是术后还有8% 10%的患者再次狭窄。Chandler［14］和Donegan等［15］分别在1967年和1984年报道在气管后壁插入皮瓣来扩大造瘘口，这种方法的确能使气管造瘘口的直径增大，但是，它会使安装发音钮发生困难而影响发声重建。也有学者［4］主张将气管斜行截断以增加造瘘口的横截面积，但是由于其损伤了气管软骨环的完整性丧失了其支撑作用而非常容易再次狭窄。近些年来采用的侧方皮瓣技术不仅可以有效地预防和治疗气管造瘘口狭窄且不影响发音钮的植入。这些技术包括单或双的“Z”成型术、“X”成型术、“V?Y”前徙瓣成型术等。Wax等［16］报道采用上述3种方法对43个气管造瘘口狭窄的患者的造瘘口进行了55次矫正。90%以上的患者是成功的，以上三种方法单独应用均有效，即使在一种方法失败以后再次使用另一种方法进行矫正对大多数患者仍然有效的。Giacomarra等［17］报道了一种联合放射状切开、“V”形皮瓣和皮瓣插入三种技术的星形皮瓣矫正手术，共行12例手术，术后随访3 36个月，除1例应用相同技术再次手术外，均获得满意效果。阮宏莹和葛平江等［18,19］也分别报道了其各自采用的气管造瘘口成型术，术后效果均良好，此术式不仅可以解决造瘘口狭窄的问题，而且对于术后发声重建也起到积极作用。
Vlantis等［9］报道在距主切口下方皮瓣上缘1 2?cm?处再单独做一切口用来和气管断端吻合，在手术过程中应避免损伤或暴露气管软骨、避免过多的缝合材料等一切会造成伤口延迟愈合的因素。他们使用该方法对260例喉全切除的患者的气管造瘘口进行处理，术后狭窄率为6%，低于一般报道。可见术中气管造瘘口的定位对于预防其术后狭窄也有一定作用，但也有学者［20］认为，将造瘘口定位在主切口可以获得一个更大的口径，主切口收缩所产生的向侧方的力可以作用在气管壁上从而使气管造瘘口扩大。
镍钛合金具有生物相容性好、无毒、耐腐蚀和超弹性等优点, 胡国华等［21］报道应用多种环形网状镍钛记忆合金(NT?SMA)支架预防喉全切除术后气管造口狭窄，21个病例伤口均一期愈合，无严重并发症发生。全部病例术后随访6 22个月，无一例发生TSS。长型 NT?SMA支架直接安放于气管腔内，可立即扩张气管，且具有无创的特点。对于已经发生的TSS，尤其是老年体弱的患者，仍不失为一种迅速缓解呼吸困难的方法。
4 结语和展望
目前对于喉全切除术后气管造瘘口狭窄尚没有标准的定义，有待于专家学者们进一步的研究来确定。各种气管造瘘口成型术还需要大样本长期的随访资料，以明确其长期疗效。应用 NT?SMA支架预防喉全切除术后气管造口狭窄已初步显示较好的效果，具有较好的应用前景。但是同样也缺乏大样本的长期随访资料，有待于进一步的研究和统计。
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