开放式鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎

【摘要】  探讨开放式鼓室成形术胆脂瘤中耳炎的疗效。方法：对23例胆脂瘤中耳炎患者行开放式鼓室成形术。结果：随访1 3年，23耳全部干耳，无胆脂瘤复发, 无眩晕和面瘫并发症。20例移植筋膜成活，2例鼓膜再穿孔，1例鼓膜疤痕内陷。术后纯音测听语言频率气导平均听阈，提高25 30?dBHL 5耳，提高15 20?dBHL 13耳，提高10?dBHL 2耳，无变化3耳。结论：为胆脂瘤型中耳炎患者行开放式鼓室成形术，能根治病变，恢复效果好，复发率低，是一种较为实用的手术方法。

【关键词】  鼓室成形术 开放式 胆脂瘤 中耳炎

     ［ABSTRACT］  Objective：  To investigate the effect of open tympanoplasty for patients with cholesteatoma of the middle ear.  Method: Twenty?three ears with cholesteatoma were treated by open tympanoplasty. Results: During a follow?up of one to three years, all had dry ears without relapse and vertigo or facial paralysis. Among them, 20 cases had normal tympanic membranes, 2 had perforation, and 1 had a sunken tympanic membrane. Hearing was improved by 25 to 30?dBHL in 5 ears, 15 to 20?dBHL in 13 ears, 10?dBHL in 2 ears, and not improved in 3 ears. Conclusion: Open tympanoplasty should be carried out in treating otitis media with cholesteatoma to improve the hearing and decrease relapse.

    ［KEY WORDS］  Tympanoplasty, open； Cholesteatoma； Otitis media    随着耳显微外科技术的快速及对胆脂瘤发病、病因的认识，胆脂瘤中耳炎的手术治疗，已由过去的以清除病灶、防止并发症为主，逐步转向在彻底清除病灶的同时重建传音结构。我科2003 2005年对23例胆脂瘤中耳炎患者行开放式鼓室成形术（乳突根治伴鼓室成形），随访1 3年，取得了较好疗效，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  23例中，男15例，女8例，12 63岁，病程3 20年，均有反复耳流浓病史和听力下降症状，全身及局部应用抗生素治疗无效。全部患者术前行纯音测听，气导下降＞40?dBHL，气骨导差＞25?dBHL，颞骨CT检查示胆脂瘤存在于后鼓室、上鼓室、鼓窦和乳突腔。鼓膜修补用颞肌筋膜，听力重建材料为自体听骨、乳突皮质骨和美敦力人工听骨。

    1.2  手术方法  手术在局麻或全麻下进行，根据CT显示乳突硬化程度和病变范围选定耳内或耳后切口。硬化型乳突、病变范围小，选用耳内切口；乳突腔较大时采用耳后切口，并作U型肌骨膜瓣。于切口上方取颞肌筋膜备用。常规乳突根治，显微镜下用电钻完成乳突轮廓化，开放上鼓室，清除上鼓室前隐窝病变，磨低面神经嵴，开放后鼓室，定位镫骨，清理面隐窝和鼓室窦病变，检查镫骨是否受损及活动情况，剪断锤骨头，检查、清理咽鼓管口病变，生理盐水地塞米松液冲洗术腔。上鼓室内侧壁置一小块外耳道口软骨抬高上鼓室，以增加鼓室含气容积，将备好的颞肌筋膜修剪后内衬于残余鼓膜及外耳道皮瓣内侧修补鼓膜，筋膜铺平于面神经嵴和抬高的上鼓室内侧壁上，翻开筋膜，重建听骨链，雕刻自体听骨或乳突皮质骨或用人工听骨（部分或全听骨赝复物）连接镫骨和移植筋膜，移植筋膜内侧与听小骨间衬垫一薄层软骨片，筋膜外侧填塞明胶海绵，行耳甲腔成形扩大外耳道口，术腔填塞碘纺纱条。术后绝对卧床3?d，14?d后抽出外耳道纱条，每周门诊换药至干耳。

    2  结  果

    术后随访1 3年，本组病例全部干耳，无面瘫和眩晕，无胆脂瘤复发。20例移植筋膜成活，2例鼓膜再穿孔，1例鼓膜疤痕内陷。术后听力以纯音测听语言频率气导平均听阈，提高25 30?dBHL 5耳，提高15 20?dBHL 13耳，提高10?dBHL 2耳，无变化3耳。

    3  讨  论

    胆脂瘤型中耳炎的手术以往多采用单纯乳突根治术，以清除病灶为主，中耳结构未得到完全保护，无提高，部分患者有下降可能。由于高清晰度显微镜等设备的应用和手术技术的不断提高，使病灶的彻底清除成为可能，这就要求术者在清除病灶的同时，尽可能保留患者中耳结构和功能。目前手术方式主要有开放式和完壁式。

    开放式鼓室成形术便于识别解剖标志，避免重要结构受损，不但可清楚暴露乳突腔、窦脑膜角、乙状窦周围气房，也可看清上鼓室前隐窝、咽鼓管管口等部位，能彻底清除各隐蔽部位的病灶。手术采用自体颞肌筋膜修补鼓膜，具有代谢率低、抗感染能力强、成活率高等优点［1］。采用自体听骨和乳突皮质骨重建听骨链取材方便，不易吸收，无排斥反应，无病毒感染，只是雕刻费时费力；采用人工听骨具有不需术中雕刻、质量轻、易安装、与镫骨接合牢固稳定等优点，但价格较高。本组有7例患者使用美敦力人工听骨，未见排斥反应，在同样术式的情况下，听力提高效果优于自体骨。我们常规行耳甲腔成形术，扩大外耳道口，对于乳突腔较大的患者，作耳后肌骨膜瓣填塞缩小乳突腔。若外耳道口较小，不利于乳突腔与外界气体交换，引起术腔潮湿、感染、痂皮堆积、肉芽生长，并且影响术后的观察换药。耳后肌骨膜瓣填塞乳突腔，减小了需要与外界进行气体交换的乳突腔的容积与进行气体交换通道的面积比［2］，缩短了干耳时间。本组有3例患者手术失败，可能与早期手术技术不熟练、使用骨凿而未使用电钻有关，为提高手术成功率，我们认为要做到：显微镜下乳突轮廓化，彻底清除后鼓室、前上鼓室病变，尽量保护鼓室内黏膜，减少创面，防止粘连；移植筋膜内侧和听小骨间衬垫小块薄层软骨片，防止筋膜外凸或被顶破；检查听小骨的稳定性和方向，避免听小骨与周围骨结构接触影响其活动。

    完壁式鼓室成形术虽然术后可使外耳道和中耳腔接近正常解剖结构和功能，但此手术多适用于气化好的患者，对于硬化型乳突，面神经嵴骨质较厚，开放后鼓室损伤面神经的机会较大，易出现并发症［3］。小乳突、乙状窦前置、脑膜低垂是闭合留桥式手术的禁忌证。有些关键部位显露受限，易使病灶残留，具有较高的复发率，报道20% 30％不等，需二次手术探查［4］，增加了患者负担，不适合基层患者。且两种手术方式术后听力提高无明显差别［5］。故完壁式手术需严格掌握适应证，未能成为主流术式，而开放式手术即使鼓室成形失败，也亦施行了典型的乳突根治，不会因手术失败再次行开放式乳突根治术。

    本研究表明，对于胆脂瘤型中耳炎，多数患者可以在开放式乳突根治的基础上行鼓室成形术，术中彻底清除病灶，通过修补鼓膜、重建听骨链提高听力，并获得干耳。此术式适应证广泛，技术安全，干耳率高，避免二次手术，适合广大基层患者。

【文献】
  ［1］ 姜泗长.手术学全集:耳鼻咽喉科卷［M］.北京:人民军医出版社,1994.130?131.

［2］ 邓星程,周梁,金西铭.耳甲腔成形术对乳突根治术疗效的影响［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14:152?153.

［3］ 张秀强,陈瑛,刘清明,等.慢性化脓性中耳炎手术远期疗效分析［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志,2005,10:870?871.

［4］ 韩德民.2002耳鼻咽喉?头颈外科新近展［M］. 北京:人民卫生出版社,2002.48?49.

［5］ 吴皓,马超武,吕春雷,等.乳突根治同期鼓室成形术疗效探讨［J］.第二军医大学学报,2000,21:1194?1195.