清利塞鼻洗液在内镜鼻窦手术后的应用

【摘要】  目的：研究清利塞鼻洗液术腔冲洗对内镜鼻窦术后鼻黏膜形态和功能的影响。方法：将Ⅰ型2、3期及Ⅱ型慢性鼻窦患者85 例于行内镜鼻窦术后，随机分为清利塞组与对照组；冲洗术腔时清利塞组用清利塞鼻洗液，对照组按传统方法用地塞米松+硫酸庆大霉素；观察其术腔清洁时间、术腔黏膜病变出现时间、上皮化时间以及术后症状改善及疗效等。结果：两组在术腔清洁时间及上皮化时间组间差异有统计学意义（P＜0.000?5，0.01＜P＜0.025）,术腔黏膜病变出现时间差异无统计学意义(P＞0.05)，1年后临床疗效及术后症状、体征改善清利塞组优于对照组（P＜0.05）。结论：清利塞鼻洗液在内镜鼻窦手术后术腔冲洗较传统冲洗方法有显著的优点，值得进一步研究应用。

【关键词】  内镜鼻窦手术 清利塞鼻洗液 中医药

   ［ABSTRACT］  Objective: To explore the effect of Qinglisai nasal irrigation locally used after endoscopic sinus surgery. Method:  Eighty?five patients were randomly divided into two groups: the Qinglisai nasal irrigation group and the Gentamicin plus Decadron group. Result:  The clearing time and  mucous epithelization time were significantly different between the two groups(P＜0.000?5，0.01＜P＜0.025), but the time to the postoperative mucous disease was not significantly different(P＞0.05). Conclusion: Qinglisai nasal irrigation after endoscopic sinus surgery is excellent on the mucous and is of value to be popularized in clinics.

    ［KEY WORDS］  Endoscopic sinus surgery; Qinglisai nasal irrigating solution; Chinese medicine, traditional     内镜鼻窦手术后术腔清理与冲洗对鼻腔黏膜功能恢复及效果有十分重要的影响，传统术腔冲洗以抗生素与激素为主，2002年7月至2006年3月，我科将中药制剂清利塞鼻洗液应用于内镜鼻窦手术后术腔的冲洗，观察其对术后鼻腔黏膜形态和功能的影响，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象及分组  在我院确诊为慢性鼻窦炎、鼻息肉行鼻内镜手术的患者85例，其中单侧18例，双侧67例；男48例，女37例， 23 42岁；按慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期标准（1997，海口标准）［1］区分，Ⅰ型2期8例，Ⅰ型3期14例，Ⅱ型1期16例，Ⅱ型2期25例，Ⅱ型3期22例。采用随机分组方法，将对象分为清利塞组与对照组：清利塞组45例，其中单侧8例，双侧37例，合计74侧（鼻），男25例，女20例，平均年龄（32±12） 岁，Ⅰ型2期3例，Ⅰ型3期8例，Ⅱ型1期10 例，Ⅱ型2期13例，Ⅱ型3期11例；对照组40例，其中单侧10例，双侧30例，合计70侧（鼻），男23例，女17例，平均（29±14） 岁，Ⅰ型2期5例，Ⅰ型3期6例，Ⅱ型1期6 例，Ⅱ型2期12例，Ⅱ型3期11例。两组对象在年龄、分型分期组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

    1.2  治疗方法与步骤  所有患者入院前在门诊口服抗生素、鼻内应用类固醇激素1周，入院后静脉滴注抗生素3?d。术时应用局麻，参照Messerklinger术式，切除钩突、筛泡，根据病情开放鼻窦，扩大上颌窦、额窦或蝶窦开口，保留中鼻甲及窦内黏膜，伴高位鼻中隔偏曲及明显下鼻甲肥大者同时行鼻中隔矫正及下鼻甲部分切除术。术毕，术腔止血均采用高膨胀止血海绵填塞，术后48?h鼻腔填塞物拔除，所有患者均静脉滴注抗生素1周后改口服。

    1.3  术腔冲洗方法  2组患者在拔除鼻腔填塞物1?d?后均行鼻腔冲洗,以丁卡因-麻黄素液收缩并麻醉鼻腔黏膜后清理术腔，清除积血或血痂进行术腔冲洗：清利塞组以清利塞鼻洗液30?ml加入500?ml 0.9%生理盐水中，连接鼻腔冲洗器，保持适当压力冲洗鼻腔及术腔；对照组常规以庆大霉素24万U+地塞米松20?mg加入500?ml 0.9%生理盐水中，连接鼻腔冲洗器冲洗鼻腔及术腔。两组均冲洗2次／d，连续使用7?d，出院后冲洗1次／d，连续使用10?d，术后其他处理按鼻内窥镜术后处理规范进行处理，两组处理相同。

    1.4  清利塞鼻洗液制备  由中山市中药剂科制备（药物批号：20030426）。主要药物为：辛荑花、白芷、菊花、川芎、藿香、黄芩、薄荷各50?g、细辛30?g、冰片10?g、鱼腥草100?g；制法：先将薄荷、藿香、细辛、冰片用水浸泡2?h后在蒸馏器中蒸馏，收取蒸馏液1?000?ml备用，蒸馏之残渣合并剩余之药物加水过面煮沸2次（第1次1?h、第2次0.5?h）,合并过滤、浓缩成500?ml。最后将浓缩液放冰箱24?h，再过滤，加入原先的蒸馏液即成。

    1.5  观察指标及评价标准  术后患者定期接受鼻内窥镜随访，于内镜下观察术腔情况并清理病变组织，记录患者随访时的症状、体征情况。

    1.5.1  术腔及黏膜  术后应用鼻内窥镜检查清利塞鼻洗液对术后术腔清洁、上皮化及黏膜病变出现时间的影响，黏膜转归的表面特征及判定［2,3］：（1）术腔清洁：黏膜渗血停止，表面纤维素渗出形成的伪膜基本消退，分泌物明显减少，血痂或痂皮减少或消失，整个术腔轮廓清楚；（2）术腔黏膜病变出现：术后出现息肉、黏膜水肿、囊泡、肉芽、瘢痕形成，组织增生、粘连，窦内积脓，窦口狭窄，术腔狭窄或闭锁等；（3）术腔上皮化：术腔黏膜薄且光滑，与骨壁紧密连接，骨壁在黏膜紧密覆盖下清晰显示各部隆起，窦口通畅。

    1.5.2  疗效评定标准  参照内镜鼻窦手术疗效评定标准（1997，海口），在手术后1年观察各组治疗效果。治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

    1.5.3  术后症状、体征量化评分  根据鼻塞、鼻分泌物、头痛、失嗅等症的轻重程度将症状量化计分：无(0分)，轻度（1分），中度（2分），重度（3分）；根据息肉残留复发、术腔黏膜充血水肿、窦口狭窄、鼻腔粘连等情况将体征量化计分：无(0分)，轻（1分），中（2分），重（3分）。术后3 d（拔除鼻腔填塞物后，进行术腔冲洗前）、1周、2周、3周、1个月、3个月、6个月、12个月复查时进行评估，平均得分公式：总得分/n。

    1.6  统计学处理  用SPSS.10.0进行数据处理，采用非参数检验之Wilcoxon秩和检验（Nonparametric test/Wilcoxon rank sum test）、方差分析(One?way ANOVA)、成组t检验（two?group t?test）或Ridit分析等。

    2  结  果

    2.1  两组术腔清洁、上皮化及病变出现时间比较（Wilcoxon秩和检验）

    2.2.1  术腔清洁时间  清利塞组：2周内 9鼻，2 3周25鼻，3 4周 29鼻，4周以上11鼻；对照组：2周内7鼻，2 3周18鼻，3 4周28鼻，4周以上17鼻。两组间比较，u=3.799?5,单侧P＜0.000?5，术腔清洁时间组间差异有统计学意义，可认为清利塞组术腔清洁时间缩短。

    2.2.2  术腔上皮化时间  清利塞组：2周内5鼻，2 3周16鼻，3 4周37鼻，4周以上16鼻。对照组：2周内 3鼻，2 3周10鼻，3 4周33鼻，4周以上24鼻。两组间比较，u=2.185?2,单侧0.01＜P＜0.025，术腔上皮化时间组间差异有统计学意义，可认为清利塞组术腔上皮化时间缩短。

    2.2.3  病变出现时间  清利塞组：2周内16鼻，2 3周18鼻，3 4周23鼻，4周以上17鼻；对照组：2周内14鼻，2 3周16鼻，3 4周21鼻，4周以上19鼻。两组间比较，u=1.121?5,单侧0.1＜P＜0.2，术腔病变出现时间组间差异无统计学意义。

    2.2.4  结论  清利塞能加快和促进术腔清洁和上皮化，但对防止术后复发或病变出现无明显优势。

    2.3  两组手术后1年疗效  比较见表1。 表 1  两组1年后手术疗效比较组间比较，Ridit分析（近似法）：u=2.06＞1.96，P＜0.05

    两组间1年后手术疗效组间有差异有统计学意义，可认为清利塞组疗效优于对照组（P＜0.05）。

    2.3  术后症状平均得分与术后时间的关系  见图1、2。

    术后症状得分组间经成组t检验，术后3周内组间差异无统计学意义，术后1个月、6个月及12个月时症状得分组间有统计学意义，清利塞组症状改善优于对照组，可能与清利塞具有消肿、止痛、通窍等功能而能较快缓解鼻塞头痛等症状有关。

    术后体征得分组间经成组t检验，术后6个月内组间差异无统计学意义，术后12个月时体征得分组间有统计学意义，在术后体征改善方面，清利塞在术后半年内与对照组比较，并无特别优势，术后1年体征改善优于对照组。

    2.4  安全性  两组对象在过程中全身及局部均未出现毒副反应，清利塞鼻洗液洗后有一股淡淡的香味，患者更乐意使用，对照组冲洗后部分患者诉有不同程度鼻内干燥感，少部分患者有头痛现象。

    3  讨  论

    3.1  术后术腔冲洗的必要性  鼻内镜手术后术腔冲洗、鼻内局部用药已越来越受到人们的关注和重视，术后由于凝固的血块阻塞窦口鼻道区引起鼻腔-鼻窦引流不畅，致手术失败，而血痂或血块粘附于鼻腔、鼻窦黏膜表面，黏膜纤毛倒伏，摆动不能，久之脱落坏死，鼻黏膜清除率下降，鼻腔鼻窦功能恢复延缓，术腔冲洗可以冲洗去术腔及窦口血脓性分泌物，增加局部血液循环［3］。长期以来，局部用药主要以抗菌素、激素为主，由于存在抗菌针对性不强、易产生耐药性，长期使用可能引起鼻-鼻窦真菌性疾病及其它副作用等，而中药外用冲洗具有广谱抗菌抗病毒作用，长期应用也不会产生明显副作用，因而逐渐在临床中得到推广应用。临床研究表明［4?8］：中药灌洗术腔能减轻黏膜充血、水肿，促进创面愈合，减少术后并发症的发生，对鼻腔、鼻窦黏膜形态和功能的恢复有较好的促进作用，疗效优于西药组。

    3.2  清利塞鼻洗液药物组成与分析  我们在借鉴别人研究成果的基础上，对药物进行筛选，根据处方开发出这种新的鼻科外用药，清利塞鼻洗液主要药物为：辛荑花、白芷、菊花、川芎、藿香、黄芩、薄荷、细辛、冰片、鱼腥草，其中苍耳子、辛荑花为治鼻渊要药，有祛风除湿，通窍消肿之功，苍耳子主要成份为苍耳苷，具有抗炎、抗真菌作用，辛荑花有收缩鼻黏膜血管作用，能保护鼻黏膜，并促进黏膜分泌物的吸收，减轻炎症，对多种致病菌有抑制作用，其挥发油有镇静、镇痛、抗过敏作用。鱼腥草主要成份是鱼腥草素，能提高血清备介素水平，增强体内白细胞吞噬能力，对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌等多种革兰阳性及阴性菌，均有抑制作用，其乙醚提取的非挥发物，有抗病毒作用，另外，还有镇痛、止血、促进组织再生和伤口愈合作用。白芷具有祛风止痛、消肿排脓通窍作用，亦为治疗鼻病要药，白芷水煎剂对绿脓杆菌、大肠杆菌等有抑制作用，有解热、抗炎、镇痛等作用。细辛有祛风止痛通窍之功，为治鼻渊良药，其提取物有抗炎、镇痛作用。川芎有行气活血祛风止痛作用，有抑制多种杆菌及抗组织胺等作用。黄芩具有广谱抗菌消炎作用，薄荷油外用有强大的抗炎、抗病毒、止痛等作用，并能促进分泌物的排出。藿香、冰片外用取其芳香通窍之功，对嗅觉的恢复有一定作用。上药合用，对上呼吸道致病菌及病毒有强大的抑制作用，能改善局部的水肿，促进组织再生和伤口愈合，缓解术后鼻塞、头痛症状，从而减轻患者痛苦，加快快愈合。

    3.3  清利塞鼻洗液对内镜鼻窦手术后术腔黏膜形态及功能的影响  内镜鼻窦手术后术腔黏膜充血水肿，分泌物增多，纤毛运动紊乱，血痂粘脓性分泌物阻塞鼻腔或窦口，肉芽或囊泡形成、增生,上皮化不完全或术腔粘连,感染及变态反应等因素均影响治疗效果，或致鼻窦炎鼻息肉复发［9,10］。而应用清利塞鼻洗液冲洗术后，对术腔充血水肿的减轻，稀化分泌物，清洁术腔等方面有重要作用，能较快缓解鼻塞头痛等征状，与对照组比较，在症状及体征改善方面均有较明显的优势。清利塞组在术腔清洁时间及上皮化时间较对照组时间明显缩短，（P＜0.000?5，0.01＜P＜0.025），说明清利塞术后应用在促进组织再生，清洁术腔，加快术腔上皮化愈合方面具有明显作用，其长期疗效优于对照组（P＜0.05）。在体征改善方面，短期（6月）内，两组间疗效差异无统计学意义（P＞0.05），长期疗效清利塞优于对照组。而在症状改善方面，清利塞在短期（1个月）及长期（12个月）疗效方面均优于对照组，可能与清利塞具有消肿、止痛、通窍等功能而能较快缓解鼻塞头痛等症状有关。

    综上所述，清利塞鼻洗液在术后应用能明显促进术腔清洁，加快伤口愈合，较快地缓解临床症状，从而减轻患者痛苦，在鼻内镜术后应用，具有安全、见效快等优点，值得在临床推广应用。

【】
  ［1］ 中华医学会耳鼻咽喉分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997, 海口)［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3)：134.

［2］ 李源,许庚，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302?305.

［3］ 李源,许庚.慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜手术后综合处理意见［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(3):237.

［4］ 熊志洁，章松勤，方荣，等．中药复方对鼻窦炎伴息肉术后上颌窦口黏膜恢复的影响［J］．中西医结合杂志,2005,25(8)：707?709.

［5］ 林益和.鼻腔洗剂对鼻内镜术后创面的影响［J］．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2006,14(2):117.

［6］ 乌维秋,黄盛光,马宗，等．四黄灌洗液对慢性鼻窦炎和鼻息肉术后黏膜形态和功能转归的影响［J］. 第一军医大学学报,2005,25(4)：424?427.

［7］ 苏业山，张鸿彬．苍辛灵灌注液对鼻窦内窥镜术后疗效的影响［J］．国际医药卫生导报,2005, (15):31?33.

［8］ 袁霞，嵇学智，郭柳，等．鼻腔冲洗器在鼻部手术后的使用价值［J］．武警医学，200６，17（4）：317.

［9］ 金建新,方周溪,杨继红,等．鼻内窥镜手术后窦口鼻道复合体黏膜超微结构与纤毛功能的观察［J］．温州医学院学报，2003，33（4）：227?229.

［10］ Benninger MS， Select BA， Levine H. Mucosal regeneration of the maxillary sinus after surgery［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 1989， 101:33.