鼻内镜下上颌窦口处理方法的探讨

【摘要】  目的：探讨内窥镜鼻窦手术中上颌窦开口处理方法与预后的关系。方法：对慢性鼻窦炎、鼻息肉患者682例采用不同途径寻找上颌窦开口并根据窦口的形态和上颌窦本身的病变情况，决定开口方式与处理方法。结果：随访6个月，发现窦口开发率为84.22%(574/682例)，闭锁率为16.88%（106/682）。结论：上颌窦口的处理方法是鼻内窥镜手术重要步骤，也是影响疗效与预后的关键因素之一。

【关键词】  鼻窦炎 内窥镜检查 上颌窦

     ［ABSTRACT］  Objective: To investigate the clinical role of the management of the maxillary sinus ostium on the prognosis in endoscopic sinus surgery (ESS). Methods: A total of 682 cases of chronic sinusitis or nasal polyp had been subjected to ESS since 2001. In the operation, the ostium was enlarged or not based on the shape and size of the ostium or ostium maxillary sinus diseases. Results: Followed up for 6 months, maxillary ostia was found in 84.22%(574/682) of the patients and maxillary ostia closure was found in 16.88%（106/682 ）of the patients. Conclusion: Patency of the  maxillary ostia is one of the important criterions  to  evaluate ESS. Suitable management of the ostium and regular follow?up are the key points to regain the long?term patency of the ostia.

    ［KEY WORDS］  Sinusitis; Endoscopy; Maxillary sinus 

  上颌窦是慢性鼻窦炎、鼻息肉疾病中最常见的病变部位，也是内窥镜鼻窦手术后最常见的复发部位。复发原因常常是鼻窦开口的粘连、狭窄或闭锁。上颌窦口的开放与否是鼻内窥镜手术疗效评价的重要依据之一。现将我们处理上颌窦口的经验报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2001年1月至2006年11月，在本院经行鼻窦CT和鼻内镜检查确诊的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者共682例，其中男452例，女230例；年龄9 82岁，平均42岁。按照1997海口会议标准［1］,Ⅰ型1期32例、2期95例、3期126例，Ⅱ型1期25例、2期158例、3期96例，Ⅲ期150例。只有1次手术史者69例，有2次或2次以上52例。所有患者术前均给予口服或静脉注射抗生素和激素3 5?d，鼻内喷以鼻类固醇激素。

    1.2  手术方法  68例气管插管全身麻醉，614例局部鼻黏膜表面麻醉加局部浸润麻醉。用2%丁卡因20?ml加1‰肾上腺素3 4?ml，分别麻醉中鼻道、蝶筛隐窝、嗅裂及中下鼻甲。再用1%利多卡因（内加 少许1‰肾上腺素）于钩突、蝶腭神经节及眶下神经局部浸润麻醉。术式采用Messerklinger方法。先完整地切除钩突，特别注意尾端骨片要尽量取出，常规开放筛泡、病变的前（后）组筛房，开放额隐窝，扩大上颌窦窦口。

    1.3  上颌窦窦口识别  在30°鼻内镜下寻找上颌窦自然开口的方法有以下几种：(1)  在术中直接通过中鼻道可观察到窦口;(2) 用弯头吸引器在钩突和筛泡之间探寻开口，一旦进入开口，利用弯头的弧度向外拉时形成的倒钩作用，将钩突大部曳出;(3) 在吸引器探头推压上颌窦内壁黏膜，有时可见从窦口流出脓性分泌物或见到气泡溢出;(4) 如仍然难以识别，从下鼻道穿刺注入生理盐水，见到中鼻道有液体流出即为上颌窦窦口;(5) 若仍不成功，需重新清理窦口周围的残存黏膜或骨片，特别要注意是否还存在钩突尾部骨片，有时切除钩突后此处肥厚的黏膜向窦口内卷入，影响窦口引流。可于钩突残缘后1/3处，用弯形镰状刀向外下探查上颌窦口，如有落空感表明已经进入上颌窦;(6) 若窦口完全堵塞无法识别，则需要定位是否有副口，从副口处理［2］。

    1.4  上颌窦窦口处理  找到上颌窦自然开口后，根据开口的形态和上颌窦病变的情况决定开口的处理。如果开口光滑、形态正常，上颌窦病变较轻，可不处理上颌窦开口。否则，应在清理鼻窦、鼻腔病变的同时，尽量扩大上颌窦窦口，使之直径＞1?cm［3］。为避免损伤鼻泪管，主要以向下、向后扩大为主。我们仅将窦口区息肉使用鼻窦钻切除或用咬钳咬除，而不过多地去除骨质。

    2  结  果

    全部患者术后均随访1 6个月，手术疗效按1997年海口评定标准。治愈538例（78.9%）,好转96例（14.1%），无效48例（7%）。根据颜永毅等［4］术后上颌窦窗口的分类，将窗口分为：(1) 开放良好：窗口直径≥5?mm，本组有365例；(2)  狭窄：窗口直径＜5?mm，本组有209例；(3) 闭锁：局部瘢痕闭锁或或水肿或息肉封闭窗口，本组有106例。开放率（开放良好与狭窄之和）84.22%(574/682例)，闭锁率为16.88%（106/682）。

    3  讨  论

    慢性鼻窦炎传统疗法主要是采取上颌窦穿刺冲洗、上颌窦开窗及上颌窦根治术。患者痛苦大，疗效差，其主要原因是鼻道?窦口复合体堵塞原因未解除，鼻窦通气引流未能改善。因此，扩大上颌窦窦口，重建上颌窦的通气和引流是上颌窦炎的关键［5］。目前，对鼻内窥镜术中上颌窦开口是否需要扩大、扩大到多少尚无定论。潭国林等［6］认为窦口扩大处理后窦口开放率反而低于不扩大者；颜永毅等［4］认为术后窦口再闭合主要受窦口直径1?cm标准的限制，建议窦口直径应该扩大到1.5?cm以上，小于1.5?cm再度闭合率较高；刘锋等［3］认为应根据情况灵活处理。我们认为对上颌窦病变轻、窦口形态正常、经内镜很容易见到窦口的，可以不处理；对窦口黏膜光滑、窦腔通畅者，即使窦内分泌物较多只要充分切除钩突特别是其尾部骨片，可不再扩大上颌窦窦口；对上颌窦病变重、窦口黏膜肿胀，甚至骨性狭窄者，则尽量将窦口直径扩大至1.5?cm以上；对需要通过窗口处理的上颌窦病变如息肉、囊肿或霉菌感染，应在不造成并发症的前提下尽量扩大窦口，甚至见将开口扩大到下鼻道。上颌窦自然口的开放范围：上缘为眶底板与纸样板交界处，下缘为下鼻甲上缘，前为鼻泪管后方，后为蝶腭动脉［5］。

    上颌窦开窗狭窄、闭锁主要发生在术后短期内的创面修复期，保证术后定期随访，是保持窦口开放的重要因素之一。造成上颌窦窗口狭窄、闭锁的主要原因是：(1)  鼻中隔高位偏曲不但妨碍操作，增加手术和术后对术腔清理的难度，也是术后发生鼻腔粘连和术后引流不畅的重要原因之一；(2)  术中未正确识别窦口；(3) 骨性狭窄，无法获得一个适当大小的上颌窦开窗，此类患者多数病史漫长、病变严重或有前期手术史；(4) 上颌窦炎症未得到很好控制；(5) 术中受1.0 1.5?cm窦口开放标准［5］的影响束缚，没能尽量扩大窦口；(6) 术后随访不及时，术腔换药不到位，致使窦口被血痂封闭及术后短期内的窦口黏膜明显水肿，导致开窗孔狭窄、闭锁。上述原因，除骨性狭窄难以通过手术处理外，其余各项均可通过改进手术操作，加强术后随访予以避免。

【】
  ［1］ 中华医学会耳鼻咽喉分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）［S］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.

［2］ 张勤修，安会明，刘世喜，等.鼻内镜手术中上颌窦口的处理与识别［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（8）：628?629.

　　［3］ 刘锋，周水淼，张速勤，等.内窥镜鼻窦手术中上颌窦自然开口的处理［J］.上海医学，2002，25（7）：414?416.

［4］ 颜永毅，边学，张增，等.鼻内窥镜下上颌窦口自然孔的处理体会［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2000，35（2）：219?222.

［5］ 周兵，韩德民，刘华超，等.鼻内窥镜下中鼻道上颌窦口开窗术［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29（3）：289?292.

［6］ 潭国林，孙红，陈江波，等.鼻内窥镜术上颌窦口自然开口的处理［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：146?148.