医疗保障制度改革对成都市卫生服务指标的影响
作者：杨建南 刘勇华 汪学军
【关键词】 医疗保障制度；,,卫生服务；,,医疗市场；,,供需平衡
摘 要： 目的：探讨医疗保障制度改革对成都市卫生服务指标的影响。方法：对成都市医疗保障制改革前后(2000年~2001年)卫生服务指标变动情况进行统计分析。结果：① 医改后，全市门诊服务量呈下降态势；② 卫生部门综合、医学院校附属医院住院工作量上升，工矿医院工作量呈下降态势。结论：在三项制度改革中，重新整合和优化医疗卫生资源配置，使有限的卫生资源更好地为保障人民群众的健康服务，是各级卫生行政管理部门应及早进行的重要工作之一。
关键词： 医疗保障制度； 卫生服务； 医疗市场； 供需平衡
2001年，成都市医疗保障制度改革、城镇医疗机构分类管理、医药分别管理、分开核算、药品集中招标采取等项改革措施齐头并进，推动了卫生改革走向深入。为探讨医疗保障制度改革对成都市城镇居民就医疗病行为以及卫生服务指标的影响，为卫生改革提供决策依据，现对有关资料分析如下。
1 资料与方法
资料来自成都市卫生局《成都市2001年度卫生事业情况简报》。对成都市医改前后不同医疗卫生机构卫生服务指标变动情况进行分析，并用秩和比法［1］进行综合评价。检验水准α=0.05。
2 结果与分析
21 门诊服务工作量由表1可见，医改前后4种不同类型的医疗卫生机构诊疗人次的变动趋势各不相同：及其他医疗机构诊次大幅下降，下降470808人次，下降幅度-8.92%；卫生部门综合医院诊次下降287834人次，下降幅度-4.55%；医学院附属医院诊次上升65574人次，上升幅度为218%；集体所有制医疗机构诊次上升142839人次，上升幅度达2223%。总的来看，医改后，全市门诊服务工作量呈下降态势。
表1 医改前后成都市医疗卫生机构卫生服务指标的RSR分析 略
22 住院服务工作量① 除工矿企业医院出院人数呈下降趋势外，卫生部门综合医院、医学院附属医院和集体所有制医院的出院人数均在上升。② 除医学院附属医院实际占用总床日有所上升外，其余医疗机构实际占用总床日无一例外地呈下降态势。③ 反映病床负荷效率的平均病床使用率，不同医疗机构的变动情况差异较大；医学院附属医院已达饱和(101%)，集体所有制医院与上年持平；而其他医疗机构均在原来工作量不饱满的情况下持续下降。
23 卫生服务指标的综合评价经RSR分析，医改前后成都市不同医疗卫生机构卫生服务指标，医学院校附属医院与集体所有制医疗机构总体呈上升态势；而卫生部门综合医院与工矿医院则总体呈下降趋势，但统计学意义不显著(P>0.05)。
3 讨论
31 病人就医行为的趋势2003年全国第三次卫生服务调查结果显示［2,3］，我国城乡居民两周就诊率由1998年的1639‰下降至1338‰；平均就诊次数由18次下降至09次，自我医疗的比例由285%增至357%。由于健康不断普及，城乡居民卫生保健知识的逐步提高，许多居民具备了一定的自我医疗能力。随着医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革的进一步深化，人们的就医行为已经发生较大的变化，愈来愈趋向于“大病上医院，小病去药店”和自我医疗。病人就医行为的改变导致居民对医疗机构门诊服务的利用有所降低。
32 医疗机构卫生服务指标总体呈下降趋势的原因2001年我市各类医疗机构卫生服务指标总体呈下降趋势，主要源于医疗保障制度的全面推行。此项制度改变子医疗费用的支付方式，从而对公费医疗报销体制下的过度消费部分产生了“挤出效应”，相应减少了医疗服务总需求；同时，医疗服务供需双方在新的支付机制下，重新形成供需平衡尚需一段较长的时间，在新的供需平衡形成之前，市场将会处在一定的失序状态中，这也会对需求的实现产生抑制作用。
33 医改对成都市医疗市场的影响医改对医疗市场的影响，主要是由医疗机构在医疗市场中所处的竞争地位决定的。医疗保障制的改革，扩大了医保病人就医选择的自由度，由于选择性就医的意识增强，病人流向了技术力量雄厚、有较强竞争力的医学院附属和经营较灵活的集体所有制医疗机构。比如，成都市卫生局所属三级医院技术水平相对于医学院附属医院较低，而其收费标准则与之相当，因而在对高收入特殊人群患者的竞争中处于弱势；与集体所有制医院比较，则又不具灵活的价格竞争优势，所以，在对低收入人群患者的竞争中也处于弱势，故卫生服务指标出现下滑。此外，作为长期处于计划体制下的工矿医疗机构，部分已处于经营不善的状况，医疗卫生资源利用不充分，医疗技术水平缺乏竞争力，在三项制度改革的大潮下，首当其冲地受到了严峻考验。值得注意的是，医改后，工矿企业医疗机构病床使用率未达50%，大量宝贵的卫生资源闲置，效率效益均低。在三项制度改革中，如何重新整合和优化医疗卫生资源配置，提高卫生资源利用率，使有限的卫生资源更好地为保障人民群众的健康服务，是各级卫生行政管理部门应及早进行的重要工作之一。
34 医疗保障制改革对医疗机构的要求医保付费模式对医疗机构的内部管理提出了更高要求，医院要在医疗制度改革的激烈医疗市场竞争中立于不败之地，很多工作亟待加强。
341 医疗保险政策实施后，医、患、保三方面的医疗模式对医院的医疗费用有更大的约束力，同时，病种费用仍将是病人选择性就医的重要指标。所以，医院应制定医疗费用标准，实施常见病、普通病的病种费用监控，以控制医疗费用的不合理过度增长。
342 用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，是建立在我国国情基础上的“保障基本医疗”实行“低水平、广覆盖”的医疗保障改革的宗旨。医疗机构应规范医疗行为［4］，控制不必要的用药和检查，定期考核医保规章制度的执行情况，加大对医保费用的管理力度，合理利用卫生资源和医保费用。
343 建立和完善医疗价格机制，实施医疗费用公示制度。严格执行物价标准，设立触摸屏费用查询系统、网上公布药品价格并及时刷新、实行门诊与住院医疗服务价格清单制、方便病人查询医疗费用等。目前，此项工作在医疗卫生机构的实际开展情况，距离广大人民群众的普遍合理的期望尚有较大距离［5］。
344 开展循证医学实践，促进医院管理、药品管理和科室疾病诊治的化和规范化，使病人获得最佳的临床结果和生存质量［6］。
345 深化医院人事制度改革，重点规范医务人员收入分配机制并严格管理，提高医院工作绩效；加强成本核算，有效控制医疗成本。
参 考 文 献
1 田凤调，著秩和比法的应用北京：人民卫生出版社，2002，1~5；65~68
2 中华人民共和国卫生部2003年卫生统计提要
3 中华人民共和国卫生部2004年中国卫生统计提要
4 陈强，唐冬平医院对医保费用自我监控的思考中国卫生资源，2003，6(3)：132
5 杨建南，汪学军四川省城市卫生系统反应性分析中国医院统计，2005，12(1)：3~7
6 杨建南，张常红，等1996~1997年全国铁路医院20个住院病种费用效益分析中国医院统计，2001，8(3)：133~135
