β－受体阻滞剂对心肌缺血病人围手术期保护作用的临床分析

【摘要】  　　目的：研究β?受体阻滞剂对心肌缺血病人进行非心脏手术的围手术期心肌缺血总负荷（T1B）及心率变异性（HRV）水平的影响。方法：选择经长程心电图检查提示有心肌缺血并且行非心脏手术的病人80例，随机分成β?受体阻滞剂组和空白对照组，术后24h再次行长程心电图检查，观察和比较术前术后长程心电图上心肌缺血总负荷（TIB）及心率变异性（HRV）水平。结果：围手术期未给予β?受体阻滞剂的病人，心肌缺血程度明显加重，心率变异性（HRV）水平明显降低。而给予β?受体阻滞剂治疗的病人，心肌缺血程度明显改善，同时心率变异性（HRV）水平明显升高。结论：β?受体阻滞剂可以显著改善心肌缺血病人围手术期心肌缺血程度，提高HRV水平，从而防止和减少心脏事件的发生，改善病人预后。

【关键词】  β?受体阻滞剂； 心肌缺血； 围手术期； 心率变异性； 心肌缺血总负荷

　　心源性意外如心肌梗死、严重的心律失常等心源性死亡是外科手术的常见的严重并发症，在未经筛选的非心脏手术患者其发生率为1％～5％［1］。这些意外事件可使死亡率显著升高。心肌缺血病人在进行非心脏手术时及手术后极易诱发并加重各种心脏事件。针对以上情况，我们的研究通过观察β?受体阻滞剂对心肌缺血病人围手术期心肌缺血程度及HRV变化的影响，取得了较满意的效果。

　　1   资料和方法

　　1.1   研究对象
   
　　选择长程心电图提示有心肌缺血并行非心脏手术的病人80例，其中头颈部手术8例，腹部手术42例，骨科手术6例，泌尿系统手术24例。采取全麻方式的56例，连硬外麻醉的24例。随机分成两组，即治疗组(给予倍他乐克治疗)及空白对照组，其中治疗组男性27例，女性13例，平均年龄64±5岁；对照组男性26例，女性14例，平均年龄63±6岁，与治疗组接近。其中合并糖尿病15例，高血压38例，高脂血症32例，两组分配无特异性差异。

　　1.2   观察指标
   
　　所有病人均在手术及使用β?受体阻滞剂治疗之前行24h长程心电图检查，均提示有心肌缺血的存在，除外心功能Ⅲ级以上(NYHA分级)、Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、心动过缓(心率在45次以下)、支气管哮喘、糖尿病患者血糖不易控制者。
   
　　心肌缺血的标准为［2］：①基线的ST段在等电位线上，呈水平或下斜型降低≥1mm,在J点后0.08s测量，如果原先ST段已降低，则要在降低的基础上ST段再降低≥1mm，在J点后0.08s测量。②ST段明显移位至少持续1min。③两次缺血发作间隔至少≥1 min，测量心肌缺血总负荷（TIB）：即为24h内有症状或无症状的心肌缺血患者ST下降幅度，总阵次和总时间的乘积。
   
　　同时将磁带记录到的心电信号通过回收,输入微机。剔除其中早搏和干扰,人机对话方式,经HRV 专用软件进行分析。HRV分析法从数学上分为时域分析和频域分析两类，均反映交感神经和迷走神经功能状况［3］。
   
　　术后24～48h再次行长程心电图检查，TIB 及分析HRV的结果并进行比较。

　　1.3   方法

　　1.3.1  实验方法  治疗组术前1周开始使用β?受体阻滞剂(倍他乐克)25～50mg、Bid将心率控制在55～65次/分后进行手术［4］，术后继续长期服用，对照组给予扩管、营养心肌及对症治疗。观察比较术前长程心电图及术后长程心电图心肌缺血总负荷（TIB）水平及HRV的变化情况。

　　1.3.2  统计方法  所有数据均采用SPSS10.0 for windows进行统计分析，数据采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。P<0.05为差异有显著性，具有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组病例手术治疗前后心肌缺血总负荷（TIB）变化的比较

　　表1  手术前后TIB的变化情况（略）

　　表1结果显示，治疗及手术前两组心肌缺血总负荷比较无显著性差异，而术后对照组，心肌缺血总负荷明显增加（P＜0.05），统计学分析具有显著性差异，说明手术刺激可导致心肌缺血病人心肌缺血程度加重。而β?受体阻滞剂能显著的改善缺血性ST段下移程度，次数和持续时间。本研究结果表明β?受体阻滞剂治疗组使术后长程心电图心肌缺血总负荷（TIB）水平明显下降，即心肌缺血程度明显好转(P＜0.01)，差异有显著性差异。

　　2.2  两组病例手术前后心率变异性（HRV）变化的比较

　　表2  手术前后HRV的变化情况（略）

　　表2结果显示，用药及手术治疗前两组HRV的结果无显著性差异，但比正常的结果明显降低，说明心肌缺血的病人的HRV要低于正常。手术后对照组HRV明显下降（P＜0.05），说明手术后可导致患者HRV明显下降，增大了心血管事件发生的可能性。同时β?受体阻滞剂治疗组在手术后HRV水平明显升高（P＜0.05〉，对心脏有保护作用。

　　3  讨论
   
　　心肌缺血通常提示冠状动脉循环储备能力下降，或是各种因素导致心脏负荷增加时冠状动脉血流不能随心肌需氧量增加而增多。对于围手术期的病人，围术期麻醉手术应激反应是引起围术期心脏并发症的重要诱因。由于术中术后机体处于一种巨大的应激状态下，交感神经系统和肾素?血管紧张素?醛固酮系统(RAAs)过度兴奋，血中儿茶酚胺水平过高。它激活β1受体使冠脉收缩，心脏血流重新分配，心内膜下心肌血流减少，心肌氧供减少；心率的增加及心肌收缩的加强使心肌对氧的需求增多；加上左室前后负荷的改变及血流动力学及血球压积的变化等，都可影响到心肌的氧供和氧耗，引发或加重心肌缺血。而心肌缺血的病人，冠脉病变严重，储备能力明显下降，难以代偿心肌耗氧的大幅增加，心脏收缩和舒张功能发生异常。
   
　　同时,患者手术后因手术吸收热体温升高、疼痛、焦虑、恐惧、躁动、补液不当、电解质紊乱、酸血症等多种因素,均可导致心率加快,心脏负荷增加,从而进一步增加心肌耗氧量,当超过冠状动脉储备能力时,各种因素的综合作用会导致心肌需氧及供氧之间的不平衡，从而诱发和加重心肌缺血［5］。
   
　　再者由于手术造成的细胞因子释放，血液高凝状态及纤溶活性的降低，内皮功能的紊乱，粥样斑块不稳定等也会导致心肌缺血的发生。
   
　　最后由于应激反应的高峰一般会出现在术后24～72h，此时也是心脏并发症的好发时期，因此我们观察术后24～48h的长程心电图，并在术后继续应用β阻滞剂，可降低心率和肾素活性，使心肌的氧供氧耗关系发生改变，达到预防心肌缺血的目的。  
   
　　有资料显示,心肌缺血病人HRV 显著低于正常人,心肌缺血发作时HRV 显著低于无缺血发作时的HRV。这表明心肌缺血病人迷走神经存在损害,心肌缺血发作和交感神经张力增加,迷走神经张力降低有关。心肌电稳定性依赖于迷走神经、交感神经和体液调节之间的平衡,一旦自主神经对心肌支配能力下降,特别是迷走神经活动性下降,使心电不稳定性增大,则致窒颤域降低,易发生心性猝死。尤其是在心肌缺血发作时更易发生。HRV 被认为在预报恶性心律失常,心源性猝死方面有重要价值［6］。
   
　　倍他乐克是一种不具有内源性拟交感活性的心脏非选择性β1受体阻滞剂，能保护心肌β受体免受儿茶酚胺的持续兴奋，有利于心肌β受体数目的上调，而恢复心脏对神经系统调节的正常反应功能。同时通过对心肌β受体的阻断效应减慢心率，降低心肌氧耗。延长心脏舒张期冠脉灌注时间，有利于心肌有效血流量的增加，从而改善心肌缺血。同时它还能抑制肾素?血管紧张素?醛固酮系统的过度兴奋，降低体内肾素，血管紧张素水平。再者通过抑制脂解，减少循环中自由脂肪酸的产生，在心肌缺血状态下能提高心室颤动的阈值；通过阻断肾上腺素能刺激，降低心肌自律性，打断折返环，减少心律失常的发生率。
   
　　β?受体阻滞剂还有一定的抗心律失常作用，可防止严重心律失常的发生［7］,其抗心律失常作用主要与其阻滞β受体作用有关，β?受体阻滞剂能减慢窦房结及浦氏纤维4相除极速率，从而降低其自律性，也能降低儿茶酚胺及强心甙所致的迟发后除极，防止触发激动所引起的心律失常。同时，β?受体阻滞剂还能延长房室结功能性不应期（ERP），有效防止房颤、房速、室颤的发生，起到抗心律失常作用，进一步改善心功能，提高患者生存率。此外，β?受体阻滞剂还能明显抑制交感神经功能，使HRA升高，并改善迷走神经功能，对心脏起保护作用。
   
　　本研究表明对于心肌缺血病人在进行非心脏手术时会导致心肌缺血程度的加重，而β?受体阻滞剂能够显著地降低心肌缺血病人围手术期心肌缺血总负荷（TIB）并提高心率变异性（HRV），从而防止和减少围手术期心脏事件的发生，改善病人的预后。因此对心肌缺血病人围手术期有很好的保护作用。

【】
  　　1 Browner WS, Li J, Mangano DT. In?hospital and long?term mortality in male veterans following noncardiac surgery: the Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. 1992，268:228～232.

　　2 杨新春. 动态心电图诊断心肌缺血总负荷. 临床心电学杂志，2003，12（1）：6.

　　3 Bigger JT，Fleis S，Steinman RC，et al.Correlation among time and fre?quency domain measures of heart period variability two weeks after acute myocardial.Am J Cardial，1992，69:891.

　　4 Andrew D, Auerbach, Lee Goldman MD, et al.β?blockers and Reduction of Cardiac Events in Noncardiac Surgery. JAMA, 2002 ,287:1435～1444.

　　5 Siliciano D,Mangano D T. Postoperative, myocardial ischemia:mechanisms and therapies.In:Estafanous FG,ed. Opioids inAnesthesia I.Boston:Butterworth,1990:164～178.

　　6 Yusuj S，Peto R，Lewis f. et al. Beta blockade during and after myocardial infarction. Prog Cardio Vasc Dis，1985，27：335 ～341.

　　7 马会利，方业民，马永利，等.β?受体阻滞剂对急性心肌梗死并发症恶性心律失常的救治.第一军医大学学报，2004，24（14）:475～476.