造血干细胞移植用于治疗淋巴系统恶性血液病

        作者：宋慧慧，陈宝安, 丁家华，孙雪梅1,高冲，孙耘玉，王骏，程坚，赵刚

【摘要】  本研究探讨造血干细胞移植（HSCT）对恶性淋巴系统血液病的疗效。通过8例非霍奇金淋巴瘤（NHL）及3例淋巴细胞白血病患者在前期化疗基础上进行造血干细胞移植，分别观察造血重建、并发症及生存期等指标，以了解造血干细胞移植对该类疾病的疗效。结果表明：HSCT后11例患者(其中自体移植7例，异基因移植4例)造血顺利恢复，均能达到完全缓解（CR）。随访3年，5例NHL患者无病生存，1例NHL患者于移植后2个月死亡，1例自杀；4例接受异基因造血干细胞移植的患者中，1例非霍奇金淋巴瘤（NK细胞型）移植后79天死亡，1例慢性淋巴细胞白血病患者无病生存，2例急性淋巴细胞白血病患者分别于移植后第54天、第17个月死亡。结论：造血干细胞移植是恶性淋巴系统血液疾病的一个有效手段，但自体HSCT的患者尚有一定的复发率，而异基因HSCT患者有可能因严重的移植相关并发症而死亡。

【关键词】  造血干细胞移植；淋巴瘤；淋巴细胞白血病

　　Effect of Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Malignant Hematologic Disease of Lymphatic System

　　　AbstractThe study was aimed to investigate the effect of hematopoietic stem cells transplantation (HSCT) in treatment for hematologic maglignacies  of lymphatic system. Through observing 8 patients with non-Hodgkin′s lymphoma (NHL) and 3 patients with lymphoblastic leukemia, who received auto or allo-HSCT  after chemotheraphy, the hematopoietic reconstitution, complication and surviral time  were evaluated. The results showed that   11 patients (7 patients after auto-PBSCT, 4 patients after allo-PBSCT) all achieved hematopoietic reconstitution and complete remission (CR). Within  three years following-up, 5 patients with NHL were survival, but one case of NHL died at the 2 months after auto-PBSCT, one patient suicided. From  4 cases received allo-PBSCT,  one patiant with NHL (NK cell) was died at 79 days later, one patient with chronic lymphoblastic leukemia was surviving, another 2 cases of acute lymphoblastic leukemia were dead at 17 months  and 54 days respectively  after allo-PBSCT. In conclusion  HSCT is an effective treatment for hematologic maglignancies of lymphatic system, but the replase would occur in some patients received auto-PBSCT. The others by allo-PBSCT might die of severe complication of transplantation.

　　Key wordshematopoietic stem cells transplantation; lymphoma;  lymphoblastic leukemia

　　造血干细胞移植（HSCT）已被公认为是治疗恶性血液病的有效方法，特别是对急慢性白血病及中高度恶性、初治耐药、易于复发等预后不良淋巴瘤效果尤为突出［1］。外周血造血干细胞移植（PBHSCT）是HSCT中的一种类型，因其采集方法简便，移植后造血重建迅速，痛苦相对较少,易于被患者个人或供者接受，而广泛应用于临床治疗。本研究在已有的造血干细胞移植研究基础上［2-7］，重点探讨HSCT治疗淋巴系统恶性血液病的效果。
材料和方法

　　病种和移植类型

　　11例移植患者中，男6例，女5例，年龄15-56岁（中位年龄35岁），其中非霍奇金淋巴瘤8例（弥漫性大B细胞型5例，B细胞源性2例，NK细胞型1例），急性淋巴细胞白血病2例，慢性淋巴细胞白血病1例。移植类型：自体外周血干细胞移植7例，异基因HLA单倍相合亲缘移植4例（其中2例为非清髓移植，2例为清髓移植）（表1）。 Table 1. Information of 11 patients with malignant hematologic disease of lymphatic system after HSCT（略）

　　干细胞的采集、动员、保存

　　对所有异基因造血干细胞供者均予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员外周血干细胞，10  μg/（kg·d）分2次皮下注射共5天，所有自体造血干细胞移植患者先予环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）联合G-CSF动员外周血干细胞，再用CS-3000 plus (Baxter公司产品)分离外周血干细胞，每次循环血量10 L左右，如1次采集干细胞数量不足，可于第2日重复采集直至CD34+细胞数量超过3×106/kg，将采集到的外周血造血干细胞放置液氮中保存。

　　预处理方案及干细胞回输

　　自体造血干细胞移植（auto-HSCT)中，有6例采用CBV方案(CTX/VP-16/CCNU)，1例选用MA方案（MIT/Ara-C）进行移植术前预处理。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT)中，2例非清髓干细胞移植者，1例采用环磷酰胺+阿糖胞苷+全身照射（CTX/Ara-C/TBI），1例采用氟达拉滨(fludarabine，FAMP)+环磷酰胺进行预处理；2例清髓干细胞移植者，1例采用CTX+TBI，1例采用CTX/VP-16/TBI进行术前预处理。所有患者在预处理结束后均予以输注含CD34+细胞数平均为5.5 ×106/kg的未去T细胞的移植物，移植后即开始使用G-CSF （300 μg/d），直至WBC ＞3 ×109/L后停用。

　　结果

　　造血重建

　　11例患者中性粒细胞（ANC）＞0.5×109/L平均天数为11（8-18）天，血小板（Plt） ＞20×109/L平均天数为12（8-23）天（表2）。Table 2. Hematopoietic reconstitution, complication and prognosis of 11 patients with malignant hematologic disease of lymphatic system after HSCT（略）

　　并发症

　　自体造血干细胞移植中，3例患者在骨髓抑制期间出现肛周、口咽部、颈静脉置管处感染，1例在造血功能恢复前因血小板低出现泌尿系出血。异基因造血干细胞移植中，1例出现移植物抗宿主病（GVHD）及肝静脉闭塞病（veno-occlusive diseease，VOD），1例出现移植物抗宿主病及出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis，HC）、间质性肺炎。 

　　近期疗效

　　8例非霍奇金淋巴瘤患者中，5例为弥漫大B细胞型，2例为B细胞源性，1例为NK/T细胞型，移植前5例CR，3例PR，按［8］标准，外周血干细胞移植术后8例均为CR；3例淋巴细胞白血病患者中1例为CLL A期，2例为ALL，其中有1例多次复发，移植术后3例均达到CR。

　　生存期

　　随访3年，自体移植7例患者中，除1例自杀身亡，1例术后再次复发出现肝脏、中枢神经系统广泛浸润，于移植术后2月死亡外，其余5例均无病生存。异基因移植4例患者中，除1例CLL患者无病生存外，其余3例分别于移植后54天、2个月、17个月死亡。

　　讨论

　　上述7例auto-HSCT患者均为非霍奇金淋巴瘤弥漫大B细胞型或B细胞型，已有报道明确表明，放（化）疗大约可使30%的NHL病人长期存活，但对于中、高度恶性NHL病人的长期生存改善不明显，auto-PBSCT已成为中、高度恶性非霍奇金淋巴瘤病人的标准方案之一［9］。对于初治未达到CR的侵袭性NHL病人，常规挽救治疗的效果比较差，长期无病生存率很低，而auto-PBSCT却能获得较高的CR率和PR率，5年生存率达37%［10］。我院所采用auto-PBSCT治疗的7例患者中，有3例为初治未达到CR的淋巴瘤，5例为中度恶性淋巴瘤，经过auto-PBSCT后7例均达到CR标准，其中1例弥漫大B细胞型患者移植前经CHOP方案、proMACE-cytoBOM方案、MACOP-B方案多次化疗后均不能缓解，行auto-PBSCT治疗后复查各项指标提示达到CR标准,但2月后再次复发，出现肝脏及中枢神经系统广泛侵润最终导致死亡。因此可以说，自体干细胞移植无供受者之间的免疫排斥，合并症少，造血重建快，既使出现骨髓抑制引发的感染、出血、贫血症状，予以细胞因子刺激造血，同时加强抗感染、输红细胞悬液、血小板及对症处理后也可迅速恢复，确实是治疗中高度恶性、初治耐药难治性恶性淋巴瘤的有效方法，但同时也要看到因为自体干细胞移植缺乏GVL效应，易于在移植之后再次复发，降低了auto-PBSCT对该类疾病的总体有效率。    鉴于auto-HSCT治疗NHL有一定的复发率，且国际上也存在采用异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗侵袭性淋巴瘤的病例，遂予例8患者进行了非清髓allo-HSCT治疗，移植过程中患者造血重建恢复迅速，也未出现严重GVHD及其他相关移植并发症，可能与术中有效使用环孢素（CsA）、骁悉（MMF）进行移植物抗宿主病预防有关，但移植后患者再次复发，较术前有明显进展，出现颅内及脾脏多处浸润。有研究表明，对侵袭性淋巴瘤的治疗，可考虑采用allo-HSCT取代auto-HSCT, 但采用allo-HSCT仍有25%复发率，且移植相关死亡率较高，使其总体生存率（OS）仅有18%-35%［11，12］，近年来有报道显示采用allo-HSCT治疗恶性淋巴瘤OS可升至76%［13］，所以allo-HSCT对NHL具有治愈潜能，但因其高移植相关死亡率，同时也存在移植后复发可能，因此需有选择地对该类患者进行allo-HSCT。目前，allo-HSCT在治疗急性白血病方面已得到公认。在上述11例患者中，有2例ALL患者进行了清髓allo-HSCT，分别采用CTX+TBI、CTX+VP16+TBI作为预处理方案。例6患者造血重建略有延迟，例7造血重建迅速，分别出现Ⅱ度aGVHD和Ⅲ度aGVHD,移植后2例患者均完全缓解，但例7因同时存在出血性膀胱炎及巨细胞病毒感染导致的间质性肺炎于移植后第54天死亡，例6因广泛性cGVHD在移植17个月后死亡。虽然allo-HSCT治疗急性白血病效果已得到肯定，但上述2例患者无病生存时间较短可能与预处理强度、配型为单倍相合及严重移植相关并发症有关。此外，allo-HSCT在CLL中的应用也逐渐被重视起来。Pavletic等［14］报道了用allo-HSCT治疗23例CLL的情况，结果显示在这些移植后患者中完全缓解率达到87%，5年的无病生存率仅为65%，复发率为5%。虽然本研究中仅有1例为采用非清髓allo-HSCT治疗的CLL患者，但其移植后亦达到完全缓解并且无病生存。综上所述，虽然自体造血干细胞移植患者尚存在复发的可能，异基因造血干细胞移植患者有一定的移植相关死亡率，但造血干细胞移植仍然是治疗恶性淋巴系统血液疾病的一个有效方法，值得在临床工作中推广。

【】
  　　1 Weaver CH，Schwartzcerg L，Zhen B，et al. High-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell infusion in patients with non-Hodgkin′s lymphoma: results of out-patient treatment in community cancer centers. Bone Marrow Transplant,1997；20：753-760

　　2陈宝安，熊辉霞，丁家华等.非清髓异基因外周血造血干细胞移植后嵌合体分析.实验血液学杂志，2006；14：313-317

　　3 陈宝安，张琰，丁家华等.非清髓造血干细胞移植后致敏供者淋巴细胞输注对嵌合状态及GVHD影响的实验研究.中国实验血液学杂志，2006；14：102-106

　　4 陈宝安，毕延智，丁家华等.非清髓性骨髓移植诱导异基因受者小鼠免疫耐受的实验研究. 中国实验血液学杂志，2005；13：1054-1057

　　5 丁家华，陈宝安，孙雪梅等.非清髓性外周血造血干细胞移植治疗慢性粒细胞白血病慢性期及加速期的疗效观察.临床血液学杂志，2005；18：292-294

　　6 丁家华，陈宝安，董伟民等.非清髓外周血造血干细胞移植治疗慢性粒细胞白血病.白血病·淋巴瘤，2004；13：136-138

　　7陈宝安，熊辉霞，丁家华等.非清髓异基因外周造血干细胞移植治疗难治性恶性血液病.临床肿瘤学杂志，2005；10：14-17

　　8张之南.血液病诊断及疗效标准.北京:出版社出版,1998: 342-349

　　9Gutierrez-Dekgado F，Maloney DG，Pressow OW，et al. Autologous stem cell trasplantation for non-Hodgkin′s lymphoma: comparison of rediation-based and chemotherapy-only preparative regimens. Bone Marrow Transplant, 2001；28;455-461

　　10 Vose JM，Zhang MJ，Rowlings PA，et al. Autologous transplantation for diffuse aggressive non-Hodgkin′s lymphoma in patients never achieving remission:a report from the autologous blood and marrow transplant registry. J Clin Oncol, 2001；19:406-413

　　11 Vaishampayan U, Karanes C, Du W, et al. Outcome of relapsed non-Hodgkin′s lymphoma patients after allogeneic and autologous transplantation. Cancer Invest,2002；20:303-310

　　12Mitterbauer M, Neumeister P, Kalh P, et al. Long-term clinical and molecular remission after allogeneic stem cell transplantation(SCT) in patients with poor prognosis non-Hodgkin′s lymphoma. Leukemia,2001；15:635-641

　　13 Rossi HA, Becker PS, Emmons RV, et al. High-dose cyclophosphamide, BCNU, and VP16 (CBV) conditioning before allogeneic stem cell transplantation for patients with non-Hodgkin′s lymphoma. Bone Marrow Transplant,2003；31:441-446

　　14 Pavletic ZS, Arrowsmith ER, Bierman PJ, et al. Outcome of allogeneic stem cells transplantation for B cell chronic lymphocytic leukemia. Bone Marrow Transplant, 2000；25:717-722.