D?山梨醇清除率法评估肝储备功能

                  作者：任贵兵，黄汉涛，罗先文，张英民  

【摘要】  目的 探讨D?山梨醇肝脏清除率(CLh?s)法补充吲哚箐绿15min潴留率(ICGR15)和Child?Pugh分级相结合评估肝硬化门脉高压患者肝储备功能的可行性。方法 41名肝硬化门脉高压患者分别给予Child?Pugh分级、ICGR15、CLh?s检测评估肝储备功能，对前两种评估方法出现交叉重叠的患者，进一步分析其CLh?s值与手术并发症的相关性。结果 Child?Pugh分级与ICGR15值(以40%为界)交错重叠主要集中在B级和C级之间。在Child?Pugh分级B级的18例患者中，>40%的患者有5例，术后3例出现明显并发症(CLh?s分别为629.52、509.79 、450.71mL/min)，2例未出现明显并发症(CLh?s分别为784.49、779.36mL/min)；在Child?Pugh分级C级的13例患者中，有4例ICGR15<40%的患者，2例行手术，其中1例出现并发症(CLh?s为484.57mL/min)。1例未出现明显并发症(CLh?s为723.36mL/min)。概括之，CLh?s>700mL/min者，手术并发症少；CLh?s<700mL/min，者手术并发症多。结论 CLh?s与肝硬化门脉高压患者手术并发症有关。该法可对ICGR15和Child?Pugh分级联合评估肝储备功能时出现交叉重叠者进一步分类，使肝储备功能评估更为准确可靠。

【关键词】  D?山梨醇；肝脏清除率；吲哚箐绿；Child?Pugh分级；肝储备功能

在肝硬化门脉高压患者术前肝储备功能评价中，Child?Pugh分级和吲哚箐绿15min潴留率(15min indocyaninegreer, ICGR15)是常用的两种方法，但在肝功Child?Pugh分级B、C级之间ICG15值常有交叉重叠现象，即B级患者ICG15反而高于C级者，或相反。鉴于对Child?Pugh分级和ICGR15交叉重叠者尚没有“最终以谁为标准”决定手术与否的统一意见，我们引入D?山梨醇肝脏清除率(CLh?s)法，对这些交叉重叠者的肝储备功能做进一步的分类和评估。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象 

　　41例肝硬化门脉高压患者，男23例，女18例，年龄41-67岁，平均为50.7岁。诊断依据包括临床资料、实验室检查、影像学检查及手术患者术中肝、脾大体所见等。据Child?Pugh分级：A级10例，B级18例，C级13例。

　　1.2  实验方法

　　1.2.1  ICGR15测定 

　　ICG诊断试剂由辽阳第三制药厂提供。清晨在30s内由肘静脉注入ICG(按0.5mg/kg)，15min后再由对侧上肢肘静脉采血，离心分离出血浆。然后使用岛津UV 3000紫外分光光度计，在805nm波长下测定其吸光度值，经标准曲线求出相应浓度,按ICGR15=ICG浓度/1.0×100%。正常值：0-10%。

　　1.2.2  CLh?s测定 

　　以50mg/min的速度静脉输注5%(体积分数)的D?山梨醇注射液3h，分别于输液前(0min)和输液后120、150、180min于末梢小静脉取血4次，用导尿管收集120-180min的尿液储存于-20℃备测。根据酶分光光度法，检测D?山梨醇血浆含量，尿液D?山梨醇含量稀释10倍后同上法测定。据公式CLtotal?s=I÷Css，CLren?s=U÷Css，CLh?s=CLtotal?s-CLren?s，得出CLh?s[CLtotal?s：D?山梨醇整体清除率；CLren?s：肾清除率；I：输注速率(mg/min)；Css为稳态血药浓度(mg/L)；U：平均尿排泄率(mL/min)]。

　　1.3  手术方式及随访 

　　均在全麻下行断流术，即贲门周围血管离断术，常规切除脾脏。术后每3月随访一次，随访时间为36个月，随访率为100%(失访患者未列入研究对象)。

　　1.4  统计学处理 

　　各实验组结果均以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2  结 果

　　2.1  ICGR15值、Child?Pugh分级与CLh?s的关系 

　　ICGR15值分别为A级(12.01±7.42)%，B级(25.98±9.89)%，C级(40.67±11.79)%，ICGR15值C>B>A级，各组间有显著性差异(P<0.05)，即随Child?Pugh评分增加，ICGR15升高；CLh?s 值分别为A级(841.37±126.85)mL/min，B级(679.90±154.53)mL/min，C级(464.30±189.25)mL/min，CLh?s 值A级>B级>C级,各组相比有显著性差异(P<0.05)，即随Child?Pugh评分的增加，CLh?s逐渐降低。

　　2.2  ICGR15值和Child?Pugh分级交叉重叠患者并发症与CLh?s相关 

　　Child?Pugh分级A级和B级之间本组病例ICGR15无重叠，主要集中在B级和C级之间。本实验ICGR15以40%为界，在Child?Pugh分级B级的18例患者中，>40%的患者有5例，术后3例出现明显并发症(CLh?s分别为629.52、509.79、450.71mL/min)，2例未出现明显并发症(CLh?s分别为784.49、779.36mL/min)；在Child?Pugh分级C级的患者中，有4例ICGR15<40%的患者，2例行手术治疗，其中1例出现并发症(CLh?s为484.57mL/min)。1例未出现明显并发症(CLh?s为723.36mL/min)。

　　3  讨 论

　　吲哚箐绿潴留试验目前认为是反映肝脏储备功能较好的指标,对判断门脉高压肝硬变患者的预后有重要价值[1]。ICGR15与Child?Pugh分级相结合评价肝储备功能也已在临床推广应用。ICGR15与肝功能Child?Pugh分级得分呈正相关，ICGR15具有C级>B级>A级的[2]。然而，在Child?Pugh分级B、C级患者之间ICGR15常常有重叠交错的现象[3]，即同一Child?Pugh分级中，ICGR15可能差别很大，或者B级者ICGR15反而高于C级者，由此导致一些处于重叠范围之内的患者，虽ICGR15较低，但因其为C级而被列为手术禁忌；而另外一些B级患者，虽ICGR15较高，仍为其施行了手术，结果术后出现了明显的并发症。因此，对这部分有重叠交错的患者，有必要引入新的评估肝储备功能的方法对其进一步细分。国外大量报道[4?6]和国内西安大学黎一鸣教授研究组[7?8]的动物实验及临床试验认为，D?山梨醇是适合无创伤清除率技术评价“肝功能性血流量”的实验物质，可做为ICGR15的补充，用于研究人体正常或肝硬化时的肝储备功能。目前，国内已经开始在临床上应用CLh?s与其他方法相结合推测肝储备功能，并得出结论：肝硬化患者CLh?s随Child?Pugh评分的增加而呈现下降趋势，但有交错现象[8]。CLh?s是评价“肝功能性血流量”，推测肝脏储备功能可靠而有效的方法[8?10]，可作为Child?Pugh分级的补充，从另一侧面推测肝储备功能。基于以上原因，我们将Child?Pugh分级、ICGR15、CLh?s联合起来应用。宋燕等[11]将ICGR15作为门静脉高压症手术适应证的一个指标，认为当ICGR15<40%时分流和断流都是安全的；在40%-50%时手术危险性增加，断流手术相对安全；ICGR15>55%时禁忌手术。雷团结等[12]将CLh?s作为门静脉高压症断流术适应证的一个指标，认为当CLh?s>700mL/min时可行断流术，当CLh?s<500mL/min时，手术将明显增加并发症，暂不宜手术。在本实验中，我们在Child?Pugh分级的基础上，将40%作为ICGR15的基本分界线，然后将Child?Pugh分级和ICGR15值重叠交错患者作为研究重点，回顾其并发症和CLh?s的关系(假设700mL/min为界限[12])。基于本实验结果，我们认为，对于ICGR15<40%的B级患者，如果当CLh?s>700mL/min时，选择断流和分流术仍是可行的，当CLh?s<700mL/min，分流术可能导致肝脏有效的“功能性血流量”灌注更加减少，肝功能负担将明显加重，其手术并发症可能升高，对于此类患者目前最好加强围手术期处理，改善肝功后再实施断流术为妥；对于在50%40%的患者，当CLh?s>700mL/min时，断流手术相对安全，可以考虑；当CLh?s<700mL/min，目前最好行保守治疗。而ICGR15>50%，CLh?s<700mL/min时最好行保守治疗。探讨其理论根源，我们认为，ICGR15代表的是肝实质细胞代谢容量，CLh?s代表的是肝功能性血流量，而具有相同肝实质细胞代谢容量的患者，其肝功能性血流量可能有很大的变化，两指标都具有独立性，不能相互代替。肝功能性血流量、肝实质细胞容量的大小以及两者之间合适的匹配决定了肝储备功能总量的大小，联合测定肝储备功能这两个方面的指标可以从不同角度预测手术的风险性及预后。所以，我们认为，相同ICGR15的患者其CLh?s区别明显时其预后不同，CLh?s测定有价值。另外，本实验组2例患者Child?Pugh分级为C级，但鉴于ICGR15较低，家属强烈要求手术，术后1例出现明显出血、肝衰等并发症，回顾其CLh?s则较低(484.5mL/min)，应属手术禁忌。而另1例则未出现明显并发症，则因CLh?s较高(723.3mL/min)。Child?Pugh分级相同，ICGR15均<40%，预后却明显不同，推测其原因，一方面可能为肝细胞本身损害、血浆蛋白含量、肝细胞内载体蛋白、肝细胞向毛细胆管排泄及转运能力、毛细胆管以下胆道通畅状况等因素影响了ICGR15检测的准确性；另一方面则提示，ICGR15检测相似，CLh?s区别明显的患者，其预后也可能大不相同，证明了CLh?s评价肝储备功能的有效性。同时也提示，Child?Pugh分级C级，但得分偏低的患者也不应该列为手术的绝对禁忌，宜考虑其肝功能综合评估结果。

【参考】
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　　/[3/]黎一鸣，吉鸿，杨文彬,等. 吲哚氰绿排泄试验估价肝储备功能及在联合术式选择中的作用 /[J/]. 中华普通外科杂志, 2000,15(4):246?247.

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　　/[7/]高文涛,黎一鸣,吉鸿,等．联合测定吲哚氰绿和D?山梨醇评价肝储备功能 /[J/]. 中华肝脏病杂志, 2003, 11(6):350?353.

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　　/[12/]雷团结,黎一鸣,陈域,等. D?山梨醇肝清除率评估肝储备功能的临床研究 /[J/]. 中国实用外科杂志, 2005, 25(2):103?104.