颅内动脉瘤夹闭术的麻醉

【摘要】  颅内动脉瘤患者手术时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导期及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高，而一旦发生破裂，病死率高达50%以上［1］，所以对麻醉管理带来了一定难度，术中麻醉管理平稳得当，为手术的成功奠定了良好的基础。

【关键词】  静吸复合麻醉；气管内插管；控制性降压；颅内动脉瘤夹闭术

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　颅内动脉瘤手术患者10例，年龄36岁~67岁，男4例，女6例，术前均为蛛网膜下腔出血后住院手术治疗，ASAⅠ级~Ⅲ级。

　　1.2  麻醉方法 

　　术前0.5 h给患者肌肉注射阿托品0.5 mg，咪唑安定5 mg。麻醉方式采用气管内插管，静吸复合麻醉。麻醉诱导用福尔利0.2 mg/kg~0.4 mg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg~0.2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg［2］，氟哌利多0.1 mg/kg，快速诱导气管插管，术中维持用异氟醚持续吸入，芬太尼、维库溴铵间断追加，连续ECG、BP、SpO2持续监测，根据血压水平和尿量，调整输血输液速度。其中有3例患者术中采取控制性降压［3］，使平均动脉压保持在9.33 kPa~10.66 kPa（70.0 mmHg~80.0 mmHg）水平，术毕患者带气管导管送回ICU。

　　2  结果

    10例患者术中BP、ECG、SpO2维持平衡，无一例血管破裂、痉挛，术后恢复良好。

　　3  讨论

    颅内动脉瘤是为颅内动脉壁上的异常突起，好发于脑底大动脉上，常伴管壁结构的薄弱和缺损，内部压力增高而引起的一种瘤状突出。70%~80%为先天性的，其余为动脉硬化性和感染性的动脉瘤约占18%，极少数可以由外伤引起。据统计，每13 000人中，每年就有一名蛛网膜下腔出血的患者。而蛛网膜下腔出血的原因中，颅内动脉瘤占51%，该病多见于青、中年患者。起病急、症状重，如救治及时，非但可免于死亡，还可获得治愈，所以值得重视。

    为确保颅内动脉瘤患者手术平稳顺利，我认为麻醉处理主要应注意以下几点：

　　3.1  术前准备必须充分 

　　一般原则同脑出血的患者，对术前情绪紧张者应加用安定剂，剂量相对较大。如术前已处于中等意识障碍、偏瘫并有早期去大脑强直和神经障碍者，必须积极内科治疗及降低颅内压，解除脑血管痉挛，并卧床休息防止呛咳、便秘，控制血压在接近正常范围。

　　3.2  心电监测 

　　术前对心电异常的患者应力求弄清病因，因颅内动脉瘤破裂患者大多合并心律失常。

　　3.3  麻醉诱导必须力求平稳 

　　如血压过高则先控制在合理的水平后再开始诱导，同时诱导剂量要相对较大，尽可能减少气管插管所引起的心血管反应。我们体会采用咪唑安定量相对较大，氟哌利多、芬太尼、福尔利等静脉麻醉药的相对降压作用，再结合局部表面麻醉，或复合静脉注射利多卡因60 mg，可减轻气管插管时的心血管反应。

　　3.4  确保动脉瘤及母动脉透壁压力稳定 

　　为确保在分离、钳夹动脉瘤前维持动脉瘤及母动脉透壁压力的稳定，头皮浸润时禁忌加入肾上腺素，否则该药吸收后在30 min内可以引起高血压。

　　3.5  麻醉的深度及注意事项

　　麻醉维持相对较深，特别在开颅过程中应维持三期二级左右的麻醉深度，同时采用适度通气，使PaCO2维持在30 mmHg左右。术中维持尽量不用安氟醚。安氟醚在降压的同时可致心排血量降低，故不宜用于老年人和心功能不全的患者［4］。据报道，异氟醚可降低外周阻力，产生与剂量相关的低血压，而对心排血量和器官灌注的影响较轻；同时具有降低脑氧耗，保护脑组织的作用［5，6］，故比安氟醚安全。

　　3.6  剥离动脉瘤的方法及注意事项 

　　为了便于剥离动脉瘤，在接近母动脉前，如单纯依赖麻醉深度血压控制不理想，可采取控制性降压。我院有3例患者采用硝普钠0.01%液静脉点滴，30滴/min可于5 min~10 min血压降到预期水平，再视血压调整滴速，一般使患者基础血压降低15%~35%为宜，对高血压患者不宜降压过低过快，要求维持一个相对稳定的血压范围，切忌血压波动过大。

　　3.7  术后合理处理，减少并发症 

　　术毕还需尽量维持一个相对较深的麻醉状态，不要急于催醒，在ICU人工呼吸，充分供氧，减少过早清醒后的呛咳等不良刺激［7］，这样更有利于患者意识、呼吸的恢复，减少了颅内动脉瘤的术后并发症。
　　

【文献】
  　　［1］Hans H，Dietrich, Ralph G，et al.Molecular keys to the problems of cerebral vasospasm［J］.Neurosurgery,2000，46:517?530.

　　［2］James G,Perer S.Opioid analgesics in cardiovascular anesthesia［J］.Anesthesiology，1984,61:73.

　　［3］文亮，毕敏.硝普钠控制性降压对肾素?血管紧张素系统的影响［J］.中华麻醉学杂志，1992,12：259.

　　［4］盛卓人.控制性降压的前景［J］.中华麻醉学杂志，1996，9：435.

　　［5］Madsen JB,Vold GE,Hansen ES,et al.The effect of isoflurane on cerebral blood flow and metabolism in human during craniotomy for small supraten torial cerebral［J］.Anesthesiology，1987,66:332?336.

　　［6］Newman B,Gelb AW,Lam AM.The effect of isoflurane induced hypotension on cerebral blood flow and cerebral metabolic rate for oxygen in human［J］.Anesthesiology，1986,64:307?310.

　　［7］刘玉光.脑动脉瘤的预后［J］.国外医学神经外分册，1992，19：232?234.