不同年龄段2型糖尿病的治疗
【关键词】 2型糖尿病；老年；青少年；胰岛素；降糖药
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重影响着人们的生活质量和心身健康。目前我国约有2000多万糖尿病患者［1］，并且还将以每年0.1%的速度增长。为此，作者对不同年龄段2型糖尿病的流行病学特征、诊断分型、临床特点及原则进行了探讨，报告如下。
1 流行病学研究
近十年我们经糖尿病筛查定期体检发现老年人群的糖尿病患病率正在明显增加，据报道，我国老年人口（≥60a）已超过10％，糖尿病患病率达3.4～22％，均明显高于中青年的3～6倍。有关儿童青少年2型糖尿病以美国儿童（0～19岁）为研究对象，发现2型糖尿病所占的比例由1982～1992年的2～4％上升到1994年的16％，在1994年对10～19岁青少年的研究中发现2型糖尿病的发生率占新发糖尿病的33％。还有人对肥胖［1］（2型糖尿病的危险因素）作了研究，从1960～1980年美国6～11岁儿童中肥胖的患病增加了54％，而在12～17岁的年龄段则增长了64～98％。在我国已有报道，儿童2型糖尿病人数占糖尿病总数的2％，新近的报道已高达8.8％，最小的2型糖尿病患者仅6岁。因此儿童和青少年2型糖尿病的诊断标准与成人标准相同，但在糖尿病的分型上往往存在困难，当儿童和青少年发现血糖升高时，总是认为1型糖尿病的可能性大，因此在开始治疗之前，常疏于鉴别这两类型。1型糖尿病的诊断，多根据胰岛细胞，胰岛素的特异性抗体，1型糖尿病中可高达80％，如GADAb,ICA，IAA等。但在2型糖尿病患者中有3～27％的患者同样可检测到胰岛细胞的抗体。从病理生理角度来看，胰岛B细胞功能的测定也可以成为判断糖尿病类型的方法之一，在1型糖尿病中几乎没有胰岛抵抗，主要为B细胞功能的损害，可应用基础水平和刺激后C肽来评定胰岛B细胞的功能。在2型糖尿病中一般基础水平C肽＞0.6ng・ml-1,进餐刺激90分钟后C肽水平＞1.5ng・ml-1,而在1型糖尿病中则较低。
２ 临床特点
儿童和青少年2型糖尿病的发生有时是无症状的，临床表现差异很大，可以从明显的胰岛素缺乏到偶尔轻度发生的高血糖，有的与1型相似，也可以急性起病，需要胰岛素治疗，这些因素导致临床上区分青少年1型和2型糖尿病之间存在的困难。儿童和青少年2型糖尿病确诊年龄一般在13.5岁左右，即在青春期的中期发病，男女比例是1：1.6～3，有种族差异，大多数患者伴有肥胖。老年2型糖尿病的特点：（1）患病率高，发病率高，随年龄增长患病率逐渐增加。（2）老年糖尿病人群2型糖尿病所占比例更高，约达95％。（3）患者多无"三多一少"症状，以餐后血糖升高为多见，常因其它疾病就诊时检查发现高血糖。（4）肥胖者多，占新诊断糖尿病的50％以上，以中心型肥胖为特征。（5）合并其他代谢异常者多，高血压，脂代谢异常所占比例往往高于糖尿病。（6）并发其他脏器病变者多，大血管病变是最常见的并发症。
老年糖尿病是遗传和环境因素共同致病，与中青年人群比较，随着年龄增长的胰岛B细胞功能减退和外周组织对胰岛素的敏感性降低，运动减少和体内脂肪沉积在老年人群中更为明显。由于并发的多种疾病治疗用药损伤胰岛B细胞的机会更多（糖皮质激素、雌激素、噻嗪类利尿剂）等等，加之其他代谢异常疾病的相互影响，使老年人患糖尿病的易感因素更多。老年糖尿病的诊断依照WHO诊断标准，注意餐后血糖，ADA诊断标准漏诊率高。
３治疗原则
３.1 儿童和青少年2型糖尿病治疗原则
(1)治疗目地是维持正常的身心生长发育，减少由于血糖过高或过低而产生的症状，减少长期高血糖引起的并发症。治疗措施包括生活方式干预、药物治疗、血糖及并发症检测、注意高血压和高血脂等伴发疾病的治疗［2］。(2)在应用饮食和运动疗法控制体重的同时，还应考虑这个年龄阶段的特殊性，心理素质很不稳定，易产生逆反心理，治疗的依从性很差，实施行为疗法有一定难度。(3)若经饮食和运动治疗，血糖仍不能很好的控制时，应及时给予药物治疗。口服抗糖尿病药物主要有5种，其中TZDS类药物没有这个年龄段人群中应用的评价，并有潜在的肝功能损伤等不良反应、不容易调节剂量，因此在儿童中禁用；其他如磺脲类药物有发生低血糖的危险；糖苷酶抑制剂在青少年中至今未发现相应的临床试验，且有胃肠胀气的不良反应等。目前推荐使用二甲双胍，因为它有良好的降血糖作用而无发生低血糖的危险，对胰岛Ｂ细胞无刺激作用，能增加肝与肌肉对胰岛素的敏感性，而且可减少肝葡萄糖输出，尤其对肥胖有高胰岛素血症者，可以降低体重，降低胰岛素、LDL和TG水平。但是在肝肾功能不全、酸中毒、酮症、脱水及缺氧患者中禁用。若经单纯应用二甲双胍治疗后（3～6个月），血糖尚未达到控制水平，可应用胰岛素治疗，待血糖控制良好时，可逐渐加用二甲双胍并减少胰岛素剂量。(4)综上所述，儿童时期糖尿病患者最适宜应用胰岛素治疗。特别是在长期高血糖产生高血糖毒性、导致周围组织的胰岛素相抵抗时或内源性胰岛素分泌不足时，以及临床上糖尿病分型有困难时应用胰岛素治疗最适宜。因此，在既安全又有效的降糖药出现之前，胰岛素是治疗儿童和青少年糖尿病的首选药物。
３.2 老年糖尿病的治疗原则
(1)首先做好糖尿病知识的宣传和工作，尽可能让患者了解糖尿病相关合并症的危害，严格控制血糖的必要性，定期检查及时调整治疗有利于防止糖尿病慢性并发症的发生。对失去生活自理能力者，则需教育家属及陪护人员。(2)饮食治疗是糖尿病治疗的基础，应强调总热量限制的概念，鼓励多食高纤维食品，少吃多餐，学会多种食物品种交换。如合并脂代谢和／或嘌呤代谢异常，尚需综合调整饮食结构。老年患者常有一些传统而又固执的不良饮食习惯，喜欢与年轻时攀比［3］，总觉营养欠缺而超实际需要量进食，以至饮食控制很难，血糖、血脂水平也难达标，直至发生严重心脑血管合并症，自食其果。故对老年糖尿病的饮食指导需要讲明利害，耐心细致，多举例，有利于具体实施。(3)运动治疗对老年糖尿病患者也是十分重要，通过运动协助调整血糖、增强体质、改善心肺脑重要脏器的适应能力；老年患者常因伴有各种疾病运动能力相差很大，但时间充裕，仍需强调人人都应该运动，具体方式可因人而异，每天有一定时间，达到合适运动量，贵在坚持。(4)鼓励老年糖尿病患者学会自我检测血糖，讲明自我检测的必要性和意义，检测项目，检测方法及评价效果；可根据血糖检测结果调整饮食或运动量，有助于综合控制达标。(5)降糖药物，包括口服降糖药和胰岛素，应严格掌握适应证和禁忌证，合理选择用药［4］。
３.2.1 口服降糖药
按降糖作用机制可分为三大类，即胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和肠道α糖苷酶抑制剂。
３.2.2 口服降糖药的原则
诸多新降糖药的研究应用，给临床带来了更多的选择方式和治疗模式；如何合理用药，掌握适应证和禁忌证，综合施治，防止滥用十分重要。用药前注意事项包括了解患者的年龄、肥胖度、β细胞功能状态、血糖监测情况、既往降糖药应用史、合并用药及情况，综合分析。老年糖尿病先用作用强度中等，易服、易坚持的药物，剂量由小到大。可联合两种或三种降糖药，低剂量互补。
３.2.2.1 对新诊断的糖尿病在饮食运动基础上，可根据血糖监测水平，分层服用。新诊断老年2型糖尿病经饮食、运动处置后空腹血糖（mmol・L-1）分层及治疗：空腹血糖（mmol・L-1）＜8.0mmol・L-1继续饮食运动治疗，≥8.0mmol・L-1辅以双胍或AGL或TZD；6.2～6.9mmol・L-1肥胖者辅以双胍或AGL，非肥胖者辅以AGL或TZD或餐时血糖调节剂；7.0～11.0mmol・L-1肥胖者辅以双胍+SU或TAD或餐时血糖调节剂，非肥胖者辅以双胍+SU或TZD或餐血糖调节剂；11.1～16.6mmol・L-1肥胖者辅以双胍+SU+AGL或TZD或餐时血糖调节剂，非肥胖者辅以SU+AGL或TZD餐时血糖调节剂或胰岛素；＞16.7mmol・L-1给予胰岛素治疗，肥胖者辅以双胍或AGL，非肥胖者辅以AGL或TZD。
３.2.2.2 合理联合用药，同类降糖药一般不联用，促泌剂（磺脲类和餐时血糖调节剂）不联用；联合用药不宜＞3种。联用3种降糖药时各剂量最好不为全量。有胰岛素治疗适应证者应及时选用胰岛素治疗。
３.2.2.3 监测三餐前及晚睡前血糖，了解控制情况和影响因素，及时调整治疗。
３.2.2.4 兼顾其他治疗，包括控制体重、控制血压、调整血脂紊乱、保护肝肾功能等。
３.2.3 胰岛素治疗
接受胰岛素治疗的糖尿病人群中，约有50％以上为老年2型糖尿病患者，且多为糖尿病病程长、合并较严重的慢性疾病并发症或存在肝肾功能不全者。单用胰岛素治疗者较少，常联用口服降糖药。根据病情可选择每日皮下注射１～4次多种治疗模式。剂型选择，提倡用基因重组人胰岛素制剂，可用胰岛素注射笔，以达到不良反应少、方便操作等目的。自我管理能力强的老年糖尿病患者可用皮下留置针头的胰岛素泵，但因价格效用比差，一般不提倡。采用胰岛素注射，最大的危险是低血糖，这也是老年糖尿病患者最忌讳的不良反应，故希望能自备快速血糖测定仪，定期监测血糖变化，及时调整胰岛素剂量。进食量、运动量和胰岛素用量之间的相互平衡是影响血糖控制的主要矛盾，调整时应相对固定两种因素，调整一种因素。
［1］卢承德，马明福.肥胖症的发病机制［J］.临床内科杂志，2002，19（3）：165
［2］杨年红，周韫珍，毛丽梅，等.单纯性肥胖儿童血清瘦素水平与血糖及血脂变化的关系［J］.中华预防医学杂志，2003，37（3）：186
［3］方君.老年性疾病的预防与心理调节［J］.临床心身疾病杂志，2004，10（3）：224
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