去甲肾上腺素等在救治体外循环术后循环功能衰竭患者中的作用

              作者：崔勤，赵荣，郑霄，金振晓，王红兵，周更须，魏旭峰，刘松涛

【关键词】  循环功能衰竭

    Effectiveness  of norepinephrine on patients with circulation function failure following  extracorporeal circulation operation

　　【Abstract】  AIM:  To probe the remedy effectiveness of strong positive vasoactive agents on patients with circulation function failure following extracorporeal circulation. METHODS:  With the monitor of electrocardiograph, respiration, blood pressure, central venous pressure and the assistance of breathing machine, 19 patients with circulation function failure after  extracorporeal circulation operation were treated with norepinephrine and other strong positive vasoactive agents: Norepinephrine (NE) 0.02-1.0 μg/(kg・min) or aramine 0.5-5 μg/(kg・min), adrenaline (AD) 0.02-1.0 μg/(kg・min), dopamine (DA) 5 μg/(kg・min) and dobutamine(DOB) 5 μg/(kg・min). The hemodynamic parameters including heart rate (HR), cardiac index (CI), mean pulmonary artery blood pressure (mPAP), systemic vascular resistance(SVR), pulmonary vascular resistance (PVR) and mean artery blood pressure (MAB) were monitored. BUN, Cr,  electrolyte, acidbase balance and urinary volume (UV) were also observed. RESULTS:  The hemodynamic parameters and clinical conditions of the 19 patients were improved evidently. MAB, SVR and UV increased significantly but HR, CVP, CI, PVR, BUN, Cr, electrolyte and acidbase balance did not change strikingly. Seventeen cases survived and 2 of the 19 cases died. CONCLUSION:  Strong positive vasoactive agents have satisfactory remedy effectiveness on the patients with circulation function failure post extracorporeal circulation and proper administration will not really affect renal function, electrolyte and acidbase balance.

　　【Keywords】  positive vasoactive agents; circulation function failure; extracorporeal circulation

　　【摘要】  目的：  探讨去甲肾上腺素(NE)等强效正性血管活性药物对体外循环术后循环功能衰竭患者的救治作用. 方法： 体外循环术后循环功能衰竭患者19例，在床旁心电、呼吸、有创血压、CVP监护、呼吸机辅助通气及血流动力学严密监测下，应用肾上腺素(AD)等强效正性血管活性药物进行，其中NE 0.02～1.0 μg/(kg・min)或间羟胺0.5～5 μg/(kg・min)， AD 0.02～1.0 μg/(kg・min)，  多巴胺( DA) 5 μg/(kg・min)，多巴酚丁胺(DOB)各5  μg/(kg・min). 血流动力学监测心率（HR）、心排指数(CI）、平均肺动脉压（mPAP）、体循环阻力（SVR）、肺循环阻力（PVR）、中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）; 观察治疗前、后的血流动力学、肌酐（Cr）、尿素氮（Bun）变化以及电解质及酸碱平衡情况，如 pH值, HC03-, BE,  K+、血氧饱和度(SaO2)，同期观察尿量（UV）变化. 结果： 19例循环衰竭患者血流动力学参数及临床状况明显改善，MAP, SVR显著增加(P<0.01)，HR, CVP, CI, PVR, Cr, Bun, 酸碱平衡、电解质无明显改变，而UV显著增加(P<0.01). 康复17例，死亡2例. 结论： NE等强效正性血管活性药物对体外循环术后循环功能衰竭患者有良好的救治作用，应用恰当，对肾功能、酸碱平衡无明显影响，是安全有效的危重患者救治药物.

　　【关键词】 正性血管活性药物；循环功能衰竭；体外循环

　　0引言

　　体外循环手术后循环功能障碍是导致患者围手术期死亡的重要因素，既往常用强心、利尿、扩血管等方法救治这类患者，收到一定成效. 但是，对于一些特殊病例，效果不佳，有时甚至起到相反作用. 200007以来，我们在SwanGanz导管持续血流动力学监测条件下，对19例循环衰竭患者应用去甲肾上腺素（norepinephrine,  NE）、肾上腺素（adrenaline,  AD）、间羟胺等强效正性血管活性药物进行治疗，收到良好效果.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　200007以来，我们应用NE等强效血管活性药物治疗体外循环术后循环功能衰竭的危重患者500余例，其中19(男16，女3)例行SwanGanz导管持续血流动力学监测，年龄18～ 54(48±8)岁. 病种包括瓣膜病7例，其中联合瓣膜病4例，行双瓣置换术；重度二尖瓣狭窄2例，行二尖瓣置换术；Ebstein畸形1例，行Ebstein畸形矫治术. 冠心病8例，其中6例行冠状动脉搭桥术；2例冠状动脉搭桥同时行主动脉瓣置换. 先心病2例，其中永存动脉干(Ⅲ型）共干1例，行永存动脉干矫治术;法乐四联症1例，行法乐四联症根治术. 扩张性心肌病2例，行心脏移植术.

　　1.2方法

　　患者入监护室后，按常规行床旁心电、呼吸、有创血压、中心静脉压(center venous pressure,  CVP)监护，血管活性药物维持循环，呼吸机辅助通气，当依据临床表现初步判断患者存在血流动力学问题时，应用SwanGanz导管行血流动力学监测，心率(HR), 平均动脉压(mean arterial pressure, MAP), 心排指数(cardiac index, CI), 平均肺动脉压(mean pulmonary artery blood pressure,  mPAP), 体循环阻力(systemic vascular resistance,  SVR), 肺循环阻力(pulmonary vascular resistance,  PVR), 肌酐(CVP)；观察治疗前、后肌酐(Cr), 尿素氨(Bun)变化；电解质及酸碱平衡情况：如 pH, HCO3-, BE,  K+，同期观察尿量（urinary volume, UV）变化.

　　1.2.1常用正性血管活性药物及剂量NE 0.02～1.0 μg/(kg・min);间羟胺0.5～5 μg/(kg・min) AD 0.02～1.0 μg/(kg・min);DA, DOB 各5 μg/(kg・min).

　　1.2.2SwanGanz导管放置常规消毒及局麻下，经颈内静脉穿刺并置入导丝和鞘管，建立中心静脉通路，拔出导丝后，将准备好的SwanGanz导管插入鞘管内，向近心端缓缓推进至30 cm，将端孔管与压力转换器相连接，调零后，进行压力监测，同时向气囊导管内注入CO2 1.5 mL，在压力波形引导下，缓慢送入导管，由于气囊的漂浮作用，使导管顺血流向前推进，压力监测依次可见右心房、右心室及肺动脉压、肺毛细血管楔压等波形，导管到位后，抽空气囊气体，观察此时压力是否为肺动脉压波形，如此反复试验数次，证明导管位置妥当后，固定导管. 连接压力转换器的端孔管通过三通接头与1 mg/L肝素生理盐水相连接，右房管可做输液用，气囊抽空并保持负压.

　　1.2.3血流动力学监测、血气分析及电解质监测测量并记录改变用药前、改变用药后1, 6, 12, 24  h等5个时间点血流动力学参数，同时经动脉测压管路采血行血气分析及电解质检测.

　　1.2.4肾功及临床检测记录每小时及每日UV， 同时检测尿比重，每日7：00采血进行Cr及BUN检测.

　　统计学处理： 所得数据全部输入SPSS统计软件，进行重复测量设计的方差分析.

　　2结果

　　19例循环衰竭患者血流动力学参数及临床状况明显改善（Tab 1, 2）. 死亡2例，其中双瓣置换术1例，术前心胸比0.9，心功能Ⅳ级；冠心病1例，为急性心肌梗死，术前左室射血分数（EF）30%，行急诊冠脉架桥；其余17例患者恢复顺利，康复出院.表1循环衰竭患者治疗前、后生化及尿量变化（略）2循环衰竭患者治疗前、后血流动力学及血氧饱和度变化（略）

　　3讨论
 
　　3.1提高对血管活性药的认识AD，间羟胺以及NE等药物与DA， DOB同属儿茶酚胺类药物，虽然对它们的药理作用已有深入了解，但是对它们在临床中的实际效果并不十分清楚. 以往认为DA， DOB既可增强心肌收缩力，提高心排血量，又能增加肾血流量，增多尿量，倍受临床医生推崇. 而对AD， 间羟胺以及NE等，由于它们对α受体的作用，在临床使用中，即使明确诊断，需要使用，但仍存许多顾虑. 一是AD, NE等是否会造成肾血管收缩，影响肾功能，导致少尿或无尿；二是它们对于后负荷的增加作用，是否会导致心脏做功增加及心脏氧消耗增大. 但是近年许多研究结果与以往人们的认识有许多不同之处. Holmes 等［1］调查发现，低剂量多巴胺（LDD）没有明表确的肾保护作用，相反它可能对内脏组织氧和、胃肠道功能、内分泌及免疫系统造成危害. Prins 等［2］对19个医疗中心应用LDD的新生儿及婴幼儿的调查结果也不支持其对肾脏的保护及尿量的增加作用. LDD与治疗量去甲肾上腺素（MDNE）对组织器官血液灌注影响的动物实验表明： 与安慰剂相比，LDD 可以增加肾血流20%，但对其他器官血流量无影响， 而MDNE,可以显著提高MAB和CI，还可以增加冠状动脉血流和肾血流， 而对肠系膜动脉及矢状窦血流无明显影响，MDNE增加尿量作用显著大于LDD［3］. 尽管NE在提高动脉血压的同时，也提高CVP及SVR，但是CI及右室舒张末容积指数以及右室射血分数变化不显著，这样的血流动力学效应使得NE并不增加心肌氧耗，相反由于NE对β1受体的兴奋作用，使诱导蛋白酶的催化作用得到激活，引起受磷酸蛋白、肌钙蛋白Ⅰ和C蛋白磷酸化，受磷酸蛋白磷酸化的结果使Ca2+ATP酶活性释放，加速其对Ca2+泵的作用，从而降低Ca2+在收缩蛋白中的浓度，促进肌细胞松弛［4］. 去甲肾上腺素在增加MAP, SVR的同时，使肾血流量降低，但是肾小球滤过率并不降低，这是因为去甲肾上腺素可提高肾小球灌注压，而肾小球的压力梯度，是肾小球滤过率最直接的影响因素［5］.

　　3.2应用方法研究有关血管活性药物的研究很多，但结果差异很大. 究其原因，我们认为与药物使用时间和剂量有关. 如果在心脏、肾脏出现不可逆改变情况下应用AD对心功能作用不大，但极容易造成肾血管阻力增加，导致肾血流量进一步减少. 近年来随着对AD类血管活性药物认识的不断加深，我们在临床中应用比较积极，如果心脏功能低下，使用DA效果不明显者，早期使用AD；如果遇到血管张力低下患者，在积极补充血容量同时，积极启用间羟胺或NE，收到满意效果. AD最大剂量用到2.5 μg/(kg・min)时，患者24 h尿量达6000 mL. 但使用多少是最佳剂量尚没有准确定量化标准. 单一的血流动力学参数，不能说明该类药物使用效果，因此应用此类药物时，应从血流动力学参数、单位时间尿量、四肢皮肤温度、血乳酸浓度等多方面综合评价，才能得出较全面和正确评估. 在药物撤离问题上，应根据患者病情尽早减量或停药.

　　【】

　　［1］  Holmes CL, Walley KR. Bad medicine: Lowdose dopamine in the ICU ［J］. Chest, 2003; 123(4): 1266-1275.

　　［2］ Prins I, Plotz FB, Uiterwaal CS. Lowdose dopamine in neonatal and pediatric intensive care:  A systematic review    ［J］.  Intensive Care Med, 2001;27(1): 206-210.

　［3］  Di Giantomasso D, Morimatsu H, May CN. Increasing renal blood flow: Lowdose dopamine or mediumdose norepinephrine ［J］. Chest, 2004 ; 125(6): 2260-2267.

　　［4］  Zhang R, Zhao J, Mandveno A. Cardiac troponin I phosphorylation in creases the rate of cardiacmuscle relaxation    ［J］. Cir Res, 1995; 76: 1028-1035.

　　［5］  Chernow B, Raing TG, Lakc CR. Endogenous and exogenous catecholamines in critical care medicine  ［J］.  Cri Care Med, 1982; 10(6): 409-416.