后路单个椎间隙固定治疗胸腰椎屈曲型压缩骨折的评价

           作者：刘立峰,郝定均,陈海波,王晓东,刘团江,宋宗让,杨重飞

【关键词】  椎间隙；脊柱；骨折

   【Abstract】 AIM: To evaluate the correction degree of spine after posterior reduction, graft fusion and fixation of the upper adjacent intervertebral space in the treatment of thoracolumbar flexion compression fractures. METHODS: Twentythree patients with thoracolumbar flexion compression factures underwent the operation of posterior reduction, graft fusion and fixation of the upper adjacent intervertebral space. The preoperative and postoperative imaging findings were summarized and the results were analyzed. RESULTS: All cases were followed up for a period of 12 months. The mean height of anterior margin of injured vertebral bodies was 19 mm before surgery, and respectively corrected to 31 mm and 29 mm at the time of 1 week and 12 months after surgery. The mean of Cobbs angle was  21° before surgery and respectively corrected to 6° and 9° at 1 week and 12 months after surgery. CONCLUSION: Posterior fixation of single intervertebral space for treatment of patients with thoracolumbar flexion fractures can achieve a good reduction. Loss of correction degree is a little during the longterm followup. Besides, it can keep the function of other intervertebral spaces as much as possible.

   【Keywords】 intervertebral space; spine; fractures

   【摘要】 目的：经后路整复胸腰椎屈曲型压缩骨折，相邻的上一椎间隙进行固定，经椎弓根椎体内植骨和后外侧植骨融合，评价其脊柱矫正度. 方法：对接受手术的23例患者术前、术后的影像学资料进行, 并对结果进行分析. 结果：23例患者经12 mo随访，测出X光片术前和术后伤椎前缘平均高度. 术前平均为19 mm,术后1 wk平均为31 mm，术后12 mo平均为29 mm. 骨折后成角的Cobbs角术前平均为21°,术后1 wk平均为6°，术后12 mo平均为9°. 结论：后路单个椎间隙固定胸腰椎屈曲性骨折可行，复位好，远期矫正度有小部分丢失；可最大范围地保留其他椎间隙的功能，缩小了手术创伤范围.

   【关键词】 椎间隙；脊柱；骨折

     0引言

   胸腰椎屈曲型压缩骨折是临床常见的一种骨折，表现为椎体上部骨折，终板塌陷，而椎体下部和椎弓根大都完整，椎体后上缘骨质可有后移，前柱高度丧失较中柱多；后路切复植骨、固定二个椎间隙是常用治疗方法. 我院200201/200302采用后路单椎间隙固定，经椎弓根椎体内植骨和后外侧植骨融合的手术方法治疗了23例患者，报告如下.

   1对象和方法

   1.1对象23（男15，女8）例，年龄18~53（平均30.6）岁. 其中，坠落伤8例，车祸伤9例，摔伤6例. 第12胸椎8例，第1腰椎12例，第2腰椎3例，ASIA分级：C级8例，D级2例，E级13例. 23例伤椎前部高度为16~21（平均19）mm(图1). 高度丧失35％~46％（平均40.2％）. 骨折后成角畸形，Cobbs角17°～23°（平均21°）. 有18例伤椎椎体后上缘骨质或椎间盘后移进入椎管.

   1．2方法手术采用瑞士AO Mathys公司美国Sofamor Danek公司的胸腰椎后路钛合金椎弓根钉棒系统. 后正中切口入路，显露骨折椎和上一椎的关节突，2枚导针经骨折椎之椎弓根进入骨折椎体中、下部，2枚导针经椎弓根进入相邻的上一椎体；C型臂X光机确定. 去导针，拧入钛合金螺钉，置入弯成弧形的连接棒，通过旋转弯棒使骨折椎复位，紧固螺栓，C臂X光机确定脊柱畸形已纠正后，安装横连，使内固定成一整体；对椎管狭窄者给予减压，经椎弓根椎体内植骨和后外侧植骨. 术后2 wk可戴支具坐起或下床.

   2结果

   23例患者术后均随访12 mo. 选取术后1 wk和12 mo的X线片测量伤椎前缘高度和后凸Cobbs角. 术后1 wk的伤椎前缘高度26~32(平均31) mm，恢复到92％(图2). 术后12 mo的伤椎前缘高度24~30(平均29) mm，恢复到88％(图3). 骨折后凸Cobbs角，术后1 wk 4°~8°(平均6°)，术后12 mo 7°~12°(平均9°).

   A: 术前X光片，上终板塌陷; B: 术后1 wk X光片，骨折复位; C: 术后12 mo X光片，骨折愈合.

   图1男性，42岁，腰1椎体压缩性骨折手术前后情况

   3讨论

   3.1后路常用手术方式特点目前通常采用后路跨骨折椎体经椎弓根复位内固定，后路植骨，愈后必须去除内固定，才能逐渐恢复未受损的椎间隙功能，但能否完全恢复目前还无定论，而去除内固定会损失一定的脊柱畸形矫正度. 王文孝等［1］报道，术后1 wk伤椎前缘高度恢复到平均91％，脊柱后凸Cobbs角平均6°. 术后2 a以上伤椎前缘高度平均82.7％，脊柱后凸Cobbs角,平均12°.

   3.2单椎间隙固定的特点切口小，手术节段短，内固定不跨越未受伤的椎间隙，缩小了手术创伤范围，最大限度地减少脊柱运动节段的丢失，进而减少相邻节段椎体退变及椎体不稳发生率. 其手术适应症主要取决于伤椎病理状态，但伤椎椎弓根必须完整，椎体上或下部塌陷，且有一侧终板完好，骨质密度良好.

   3.3单椎间隙固定的必要性Jeaneret等［２］研究表明所有终板骨折上方的椎间盘均受损. 实验显示［3］椎间盘髓核的营养障碍与终板营养通路受损有关，椎间盘的营养通路受阻，不但髓核营养大大减少，而且代谢产物集聚于椎间盘内，特别是乳酸浓度升高，激活椎间盘某些酶，使基质破坏，细胞代谢障碍甚至死亡，是导致椎间盘退变的主要原因. 髓核自身及纤维环的损伤所产生的力学变化及次要营养障碍也是导致椎间盘退变的因素. 随访发现椎间矫正度的丢失直接与受损椎间隙高度降低有关，尤其与早期负重有关，部分椎间植骨较多的患者往往矫正度丢失较少. Yoganandan等［4］通过对尸体标本的比较发现终板骨折时，椎体的承载强度和能量吸收都明显低于完好的椎体，椎体上终板及附近骨质如果塌陷，虽然通过椎弓根螺钉系统三维轴向复位，伤椎外形得以恢复，其生物力学结构难以重建，椎体的抗压强度明显减小；前中柱的缺损应予以重建，以增加置入物的稳定性，否则载荷大部分加于后方材料上，导致内固定失效［5］；通过对受损的节段进行后外侧植骨和椎体内植骨固定是必要的［６］.

   3.4单个椎间隙固定的可靠性由于钛合金内固定物生物相容性好、材料强度高、抗金属疲劳性能好以及设计、工艺和操作技巧的不断完善，在国内外得到了广泛的临床应用，内固定材料断裂的发生率越来越小；椎弓根螺钉系统坚强的内固定可以矫正畸形和维持脊柱的三维位置，融合节段最短，能最大限度地保留运动节段［7］；Mayer等［８］认为脊柱早期的稳定性来自器械内固定，晚期稳定性来自于复位椎体的愈合和椎间融合；本术式由于单椎间隙固定，纵向连接棒缩短，后柱力矩减小，降低了钉棒应力负荷，可使内固定折损几率更加降低. 在骨折复位及恢复了脊柱的生理曲度后，受损椎体内和后外侧植骨融合，使内固定和融合节段成一整体，增加了融合节段的抗变形强度，减少了矫正度丢失.

   【】

   ［1］ 王文孝， 丁全峰，张晓琴. 胸腰椎骨折椎弓根钉固定术后矫正度丢失的原因分析［J］. 脊柱脊髓杂志，2002,6:186-187.

   ［2］ Jeaneret B, Ho PK, Magerl F. Burstshear flexiondistraction injuries of the lumbar spine［J］. J Spinal Disord,1993,6:473-476.

   ［3］ 董凡， 戴克戎， 侯筱魁. 椎间盘营养与退变的实验研究［J］.中华外科杂志， 1995, 33:147-150.

   ［4］ Yoganandan N, Larson SJ, Pintar FA, et al. Intrarertebral pressure changes caused by spinal microtrauma ［J］.Neurosurgery,1994,3:415-421.

   ［5］ Basu P, Elsebaie H, Noordeen M. Congenital spinal deformity: A comprehensive assessment at presentation［J］.Spine,2002,27(20):2255-2259.

   ［6］ Anerson JE. Percutaneous vertebroplasty: A novel treatemt for acute vertebral fractures［J］. Med J Aust,2001,175(1):54-55.

   ［7］ Gaines RW Jr. The use of pediclescrew internal fixation for the operative treatment of spinal disorders［J］. J Bone Joint Surg(Am),2000,82:1458-1476.

   ［8］ Mayer TG,Gatchel RJ,keeley J,et al.Arandomized clinical trial of treatment for lumbar segmental rigidity ［J］.Spine,2004,29(20):2199-2205.