高置换率和低置换率CRRT对急性重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合症患者呼吸循环的影响

来源:岁月联盟 作者: 时间:2010-07-12

                        作者:李树志 陈军 侯立朝 黄怡 熊利泽 陈绍洋 王雅丽 计根林 郑李娜

【摘要】    目的: 观察高置换率和低置换率连续性肾脏替代(CRRT)对重症胰腺炎(SAP)并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时呼吸循环及外周血TNF?α水平的影响. 方法: 回顾性分析2001年以来在我院接受治疗的SAP合并ARDS、并接受呼吸机和CRRT治疗的患者,共22例. 按每位患者接受CRRT置管率的不同分为2组:A组(10例,CRRT置换率为2 L/h),B组(12例,CRRT置换率为4 L/h). 记录给予CRRT治疗前、治疗后6, 12, 24 h的实测呼吸频率、心率和无创动脉血压;于上述相应时点抽取动脉血做动脉血气分析,并留取血样,使用ELISA法测定血清TNF?α水平. 结果: CRRT后两组患者的氧合指数和呼吸均有明显的改善(与治疗前比较,P<0.01),血压、心率也趋于稳定(与治疗前比较,P<0.05或<0.01),其中B组的变化更为显著(与A组比较,P<0.05或<0.01);CRRT后两组患者的外周血TNF?α水平均有明显降低(与治疗前比较,P<0.01),其中B组患者血TNF?α水平的改变更为显著(与A组比较,P<0.01). 结论: 高置换率CRRT能较低置换率CRRT更有效地清除SAP合并ARDS患者体内的炎症因子,因而更有利于其呼吸循环功能的改善.

【关键词】  肾替代疗法 胰腺炎 急性坏死性 呼吸窘迫综合征 成人 呼吸 血液循环 肿瘤坏死因子α

     急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一种全身性炎症反应综合症(SIRS)[1],其发生与多种因素有关,其中炎症介质过度生成是主要因素. 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是SAP的主要并发症之一,在众多细胞因子中,TNF?α已被普遍认为是介导急性肺损伤的主要细胞炎症因子,炎症反应的持续和加重,最终导致ARDS[2].  我们主要观察高置换率和低置换率连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)对SAP并发ARDS时呼吸循环及外周血TNF?α水平的影响.

    1对象和方法

    1.1对象回顾性分析2001年以来在我院ICU接受治疗的SAP合并ARDS而接受呼吸机治疗、CRRT治疗的患者,共22例. 所有资料来自患者的病历及抢救记录,按每位患者接受CRRT置管率的不同分为2组:A组(10例,CRRT置换率为2 L/h),B组(12例,CRRT置换率为4 L/h). 两组患者的性别构成、年龄、体质量和APACHE III评分(病情)等基本情况之间比较其差异均无统计学意义(P>0.05). SAP和ARDS的诊断标准: 由叶任高和陆再英主编的《内》第6版. 研究对象的排除标准: 高血压、糖尿病以及心功能障碍等.

    1.2方法所有患者入科后均很快建立人工气道,使用PB7200或PB8400呼吸机给予扶助/控制呼吸,均给予抑制胰腺分泌、抑酸、肠外营养、经验性感染防治、调节内环境稳定和CRRT. CRRT治疗方案:全部患者均行股静脉/颈内静脉置管建立血管通路,进行连续性静脉?静脉血液滤过(CVVH)治疗:A组10患者首先接受2 L/h置换率的CRRT治疗;B组12例患者接受4 L/h置换率的CRRT治疗. 滤器选用PSHF700(Baxter,USA),其最大截止点(cut?of point)Mr可达54 000. 两组均采用碳酸氢盐置换液,血流量为200 mL/min.

    记录给予CRRT治疗前、治疗后6, 12, 24 h的实测呼吸频率、心率和无创动脉血压(使用Spacelab生命体征监护仪监测);于上述相应时点抽取动脉血做动脉血气分析,并留取2 mL动脉血用EDTA抗凝,高速离心取上清液,置-20℃冰箱保存待测;使用ELISA法测定血清TNF?α,以ng/L为单位表示血清含量. ELISA试剂盒购自深圳晶美生物制品有限公司,操作按说明书进行.

    统计学处理:  计量资料均以x±s表示. 所有结果均采用SPSS13.0统计软件进行处理,采用方差分析. P<0.05表示差异有显著性.

    2结果

    给予CRRT治疗前,两组患者的体温、外周血白细胞计数和血细胞压积、血清白蛋白和总胆红素、血尿素氮和肌酐水平、血清电解质(钾、钠、氯离子)、血糖及血TNF?α测定结果之间比较其差异均无统计学意义(P>0.05),两组患者的氧合指数、实测呼吸频率、动脉收缩压、舒张压及心率之间比较其差异均无统计学意义(P>0.05). 说明两组患者治疗前的病情和基本状况具有可比性.

    2.1不同置换率的CRRT对呼吸、循环的影响在给予CRRT治疗后,两组患者的氧合指数有明显改善(与治疗前比较,P<0.01),呼吸窘迫有所缓解(实测呼吸频率明显减低)(与治疗前比较,P<0.01),动脉收缩压、舒张压、心率也有所减低(与治疗前比较,P<0.05或<0.01),其中以B组患者的变化更为显著(与A组比较,P<0.05或<0.01,表1).

    2.2不同置换率的CRRT对血TNF?α水平的影响在给予CRRT治疗后,两组患者的血TNF?α水平均有所下降(与治疗前比较,P<0.01),其中以B组患者的下降更为显著(与A组比较,P<0.01)(表1).

    3讨论

    SAP为高危急腹症,发病急,病因复杂,病情变化快,并发症多,预后不良,病死率可高达40%以上[3]. SAP是一种全身炎症反应综合症(SIRS)[1],其发生与多种因素有关,其中炎症介质过度生成是主要因素. 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是SAP的主要并发症之一,在众多细胞因子中,TNF?α已被普遍认为是介导急性肺损伤的主要细胞炎症因子,炎症反应的持续和加重,最终导致ARDS[2]. 目前急性胰腺炎的仍无突破性进展,主要原因是对其发病机制认识不足,缺乏针对性强的治疗措施,SAP仍有较高的病死率,ARDS及多器官功能不全综合征(MODS)是SAP早期主要的死因. 而近年的研究表明SAP及其伴发的ARDS和MODS很难用传统的胰酶激活和胰腺自身消化等来解释,却与TNF?α等多种细胞因子的作用有关. SAP时,细胞因子通过炎症介质瀑布样级联反应,引起胰腺及胰外多器官损害[4]. SAP早期异常激活的胰酶在引起胰腺细胞本身损伤的同时,导致胰腺局部炎症反应,激活胰腺内的炎症细胞及胰腺腺泡细胞产生、释放细胞因子等炎性介质,炎性介质升高的幅度与急性胰腺炎的严重程度密切相关,正是由于这些炎性介质促成了SIRS,SIRS是SAP并发症发生及死亡的主要原因,它可引起ARDS、休克、肾功能不全及MODS等[5]. 所以炎性介质在SAP演进过程中具有重要作用. SAP死亡患者约有50%发生在发病后第1周内,死于严重的急性发作及伴有MODS的SIRS. 渡过急性发作的患者常发生广泛的腹膜后胰腺坏死,坏死组织感染后发生脓毒症,持续的SIRS及MODS,最后导致患者死亡[4,6]. 表1给予CRRT前后患者呼吸、循环及外周血TNF?α水平的变化CRRT: 连续性肾脏替代治疗; TNF?α: 肿瘤坏死因子?alpha.  1 mmHg=0.133 kPa.

    连续性肾脏替代治疗(CRRT)是一种新型的血液净化治疗手段,由于其稳定的血流动力学,能持续、稳定地控制氮质血症和水盐代谢,不断清除体内毒素及炎症因子,保证营养补充等优点,为重症患者的救治提供了重要的、赖以生存的内环境平衡,成为治疗多器官功能衰竭患者的重要治疗方法. 研究表明,CRRT可改善胰腺炎所致的血流动力学紊乱并改善组织氧合[7],高容量连续静脉?静脉血液透析(CVVH)较低容量CVVH更能有效地清除炎症因子,高容量CVVH和早期CVVH更有利于急性胰腺炎患者血流动力学的稳定并提高生存率[8]. 我们主要观察高置换率和低置换率CRRT对SAP并发ARDS时呼吸循环及血清TNF?α水平的影响.

    我们了近5 a来在我院ICU接受治疗的急性重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合症患者22例,结果表明,CRRT后两组患者的氧合指数和呼吸均有明显的改善,血压、心率也趋于稳定,其中高置换率CRRT的效果更为显著;CRRT后两组患者的外周血TNF?α水平均有显著的降低,其中高置换率CRRT对血TNF?α水平的影响更为显著. 这说明,高置换率CRRT较低置换率CRRT更有利于SAP合并ARDS患者炎症因子的清除,从而有利于患者呼吸循环的稳定.

  综上所述,高置换率CRRT能较低置换率CRRT更有效地清除急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合症患者体内的炎症因子,因而更有利于其呼吸循环功能的改善.

【】
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