创伤急性期伤者心理评估现状与分析

【摘要】  创伤伴发心理适应障碍给社会和家庭造成沉重负担. 及时、早期、有效地干预能够帮助伤者顺利地应对心理危机，恢复最佳身心状态. 本文就国内外针对创伤急性期患者的心理评估工具进行综述，为早期心理干预提供依据.

【关键词】  心理评估；创伤和损伤；量表

0引言

　　当今车祸、天灾等意外创伤事件的频频发生，给个体和社会带来巨大灾难. 据粗略统计，美国1999年急诊入院患者中三分之一［1］因创伤所致，国内因车祸伤残为1人/min. 意外创伤对当事人，特别对平素健康的个体造成的身心重创，常导致伤者认知、情绪、行为等多方面的异常反应. 面对创伤事件，适度身心反应有助于提高个体的警觉水平，助其避免危险，有效应对危机状态，即伤者可自行恢复其适宜身心状态［2］，利于其伤情和身心康复；过度心理反应则可妨碍个体对创伤的认知、判断和决策，不利其有效应对，甚至增加身心负担，严重者可致永久性身心残障［3］. 有报道，约30%~36%的伤者在创伤事件后1a被诊断为“创伤后应激障碍（PTSD）”［1］.  创伤后伴发心理适应障碍已成为危及当事人及其家庭、乃至社会的一大健康隐忧.

　　1创伤急性期伤者心理评估的意义

　　有效心理干预可调整伤者应对意外创伤事件的不当认知、策略，协助其处理独自难以应付的情境和变化. 早期的心理干预，可提高人们面临突发事件时的应对水平，协助当事人处理各种超负荷的身心反应，防止或降低各种身心残障的发生［4］. Danny等［5］调查显示，创伤1wk时伤者的PTSD相关症状存在与否及其严重程度，可预测其一年后的PTSD状况. 在创伤急性期，为伤者实施心理评估并酌情予以即时干预，对防止或减轻其发生PTSD具有积极意义. 尤其尽早识别其中严重心理危机者，针对其问题的主要原因、特征，有的放矢地施以个性化心理干预，进而引导其有效应对突发意外事件所致身心反应，可增强伤者对创伤康复治疗、护理的能动性，促其达到自身条件下的身心完好状态.

　　2创伤急性期心理特点
　　
　　意外创伤可引起伤者的多种身心反应，且因其个体人格特征、创伤严重程度、可利用资源等不同而表现各异. 创伤初期，伤者常处于情绪休克状态，其持续时间因人而异. 部分伤者因创口剧烈疼痛、身体严重伤残而对各种治疗手段充满恐惧感，常有以结束生命逃避伤痛的冲动；部分伤者可因自身重残躯体与健康人形成的巨大反差而对周围人充满敌意，对医护人员、亲属产生心理抵触，主要表现为与人互动过程中态度蛮横、好争执、攻击性强（伤人、毁物行为）；部分伤者因对康复缺乏信心，表现出过度依赖或消极行为，对任何事都不感兴趣，整天卧床不起，拒绝一切力所能及的轻微活动等；此类患者常伴有退行性行为，如出现一些儿童期行为方式，面对医生、护士或家属撒娇、哭闹、任性固执等.
　　
　　在伤后各个时段，同一伤者也可表现不同反应. Grzesiak提出“阶段假说”，即用以解释个体对各种原因导致失能的反应，包括否认、愤怒、谈判、抑郁、承认和接受等. Kruegor等［6］将创伤患者伤后的心理状态分为心理休克期，否认期，抑郁反应期，依赖反应期及适应期.

　　3创伤心理反应的相关评估工具
　　
　　临床工作者主要通过访谈、观察、调查问卷等方式，较全面了解患者的状况、评估其心理状态. 国内外涉及创伤患者心理反应的相关评估工具颇多，主要涉及以下3类：精神障碍诊断工具及配套量表、诊断心理异常的他评量表、临床自陈量表. 精神障碍诊断工具已趋渐成熟，如：《诊断与统计手册：精神障碍》第四版(DSM?IV),以此诊断标准为基础的结构化临床访谈表(SCID),精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD). 近年，国内外又了针对单一精神障碍的诊断工具，如诊断PTSD的他评PTSD量表（the clinician?administered PTSD scale, CAPS）［7］. 诊断心理异常的他评量表如汉密顿抑郁量表(HRSD)、护士用住院患者观察量表(NOSIE)等［8］，其条目也较多涉及精神专业术语，要求由两名或以上受过专业训练者实施，且评估需要投入大量时间. 临床自陈量表指由伤/患者自行报告其态度、想法和行为的临床评定工具，如焦虑抑郁量表(HAD),焦虑自评量表(SAS),症状自评量表(SCL?90)等. 国外有学者倾向于细化量表评估的对象，研制创伤致残者对自身残疾的认知和情感反应量表，如Niemeier等［9］编制的the loss inventory(LI)其主要条目是评估患者的抑郁状态，但被另一些学者指出细化的量表不能整体反映患者的身心状态.
　　
　　从量表维度和内容方面看，临床工作者亦关注伤者心理反应的影响因素分析. 影响伤者心理反应性质、强度的因素很多，如年龄、伤残程度和部位，状况、医疗保险享有水平、认知评价、社会支持等，且各因素相互影响，彼此制约. 研究者和临床工作者努力探索影响因素的维度和相关，以期综合评估患者的生理、心理、经济和社会等需要，尽力给予伤者全面、系统的康复指导［10］. 研究者采用回顾性分析，通过伤者出院后的生活和工作状况寻找相关因素，以期回馈性指导创伤者急性期的心理状态评估. Michael等［11］强调分离症状反映伤者心理状态的重要性. MacMillan等［12］提出在创伤康复过程中要积极干预、提升伤者的认知水平. Ownsworth等［13］研究发现个体受伤前的职业状态、出院时的功能状态、整体认知功能、感知力、职业康复的参与程度、情绪状态与其之后的工作状态存在一定相关. Richmond等［14］报道：创伤致残的早期预测因素包括年龄、伤前健康状态、伤后心理状态、住院期间社会支持等对创伤性身心残疾的影响程度.

　　4研制创伤急性期伤者心理他评工具的思考

　　我们就研制适用于创伤急性期伤者的心理评估工具提出以下思考.

　　4.1重视早期心理康复的研究临床医务工作者，应重视早期心理康复对创伤急性期伤者的积极影响，善于把握其特征性心理反应，找出其主要心理症结，寻求适当的解决途径，促进伤者心理康复与其身体复健的相辅相成，使其达到自身条件下的完好身心状态和社会功能.

　　4.2研制较适用的他评量表创伤应激所致强烈情绪反应可影响伤者的主观报告，降低患者自行完成量表的可靠性；或急性创伤患者因情绪休克状态影响其认知、思维，不能如实、准确地表达其感受和心理状况；有些伤者可出于自我保护的目的，歪曲或掩饰其真实状况，如对可能受社会消极评价的题项选择“否”；严重创伤者更难以配合临床心理诊断的自我操作. 此时采用自评量表，其结果的可靠程度易受质疑. 精神障碍诊断工具也不适用于未达其诊断标准但存在明显心理失衡或短暂性心理适应障碍的伤者.
　　
　　针对创伤急性期患者的心理特点，若能采用适用的他评工具，或许可提高伤者心理状态评估的可靠性，为即时心理干预提供指导. 梁宝勇等［15］强调研究者应更多依靠客观的健康、疾病状况测量，取得各种行为的观察材料，而不是依赖专测某种行为的自陈量表或问卷的评估结果. 故借鉴国内外创伤应激心理评估的工具和内容，研制针对该群体，由非精神专业医护人员实施的心理测评工具，有助于及时发现和鉴别异常心理行为者，也为后续实施及时、有效的干预对策提供指导，帮助伤者实现最适宜的身心状态.

　　4.3优选较敏感的评估指标 因创伤急性期患者常伴发多种心理反应，如过度焦虑、恐惧、无助、自卑、抑郁，甚至精神崩溃、自杀等严重状况. 故单一情绪状态的评估工具难以较全面反映伤者的心理状况，且收治急性创伤者的非精神病院的医护人员大多不具备专业的精神科知识，我们需要寻求准确、有效反应伤者心理状态的又易获得的指标，以期及时发现问题. Folkman等［16］认知理论家强调认知评价在创伤应激中的决定作用，认为个体因自身目标遭受威胁、伤害、挑战的评价而启动应对过程，随之呈现一系列情绪行为反应，主张对患者的评估和干预从其认知评价入手，以各种途径了解患者的想法和态度. 如部分临床量表以评估患者的应对方式为主要内容，评估推断创伤状态下个体的应对方式，判断伤者近前的心理状态. 如米勒行为方式问卷（the miller behavioral style scale: monitoring and blunting， MBSS）［17］将应对分为控制和逃避两大类，通过设置某种情境了解个体的应对方式，推断其行为表现. 研制他评工具，还需针对创伤急性期伤者的心理反应特点筛选较敏感、较高效度设置选项，并以检索、实地考察，护士、患者访谈，专家咨询等，确定有表征性、特征性的创伤急性期患者心理状态指标.

　　4.4建立地区常模和分级标准在所编制量表符合心理评估通用标准的基础上，实施较大规模、范围或跨地区的取样，建立区域性或若干理想常模和分级标准，为创伤急性期伤者的心理干预提供依据. 使该量表既可判断患者心理状态的严重程度，区分其心理反应程度正常与否，重点观察、访谈心理异常创伤急性期伤者并予以即时干预，酌情实施动态的观察和评估，及时调整干预措施，以帮助创伤急性期伤者顺利达成身心的较完满康复.

【文献】
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