射频消融治疗悬雍垂腭咽成形术后无效的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

［摘要］  目的  探讨等离子低温射频消融（temperature-controlled radiofrequency ablation，RFA）悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）术后无效的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的疗效。方法  选择19例UPPP术后无效的OSAHS患者接受RFA治疗。比较治疗前后呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）、鼾声评级和Epworth嗜睡程度评分，评价治疗效果。结果  治疗总有效率68.4%，患者治疗8周后鼾声评级的降低较治疗前差异无显著性，Epworth嗜睡程度评分较治疗前降低非常明显（P<0.01）。治疗后6个月AHI较治疗前减低明显（P<0.05），LSaO2较治疗前升高明显（P<0.05）。结论  对UPPP术后无效的OSAHS，RFA是一种有效的治疗方法。

　　［关键词］  射频消融；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
   
　　Curative effect of radiofrequency ablation on ineffective obstructive sleep apnea hypopnea syndrome after uvulopalatopharyngoplasty

　　［Abstract］  Objective  To investigate the curative effect of radiofrequency ablation（RFA ）on ineffective obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS） after uvulopalatopharyngoplasty（UPPP）.Methods  19 cases of OSAHS which were ineffective after UPPP were chosen to accept RFA.Preoperative apnea hypopnea index（AHI），lowest saturation of blood oxygen（LSaO2），snoring scale and Epworth sleepiness scale were compared with those postoperative to value the curative effect of RFA.Results  The effective ratio was 68.4%.8 weeks after treatment，Epworth sleepiness scale decreased much significantly（P<0.01），there was no difference on snoring scale.6 months after operation，lowest saturation of blood oxygen（LSaO2） improved significantly（P<0.05），in addition，apnea hypopnea index（AHI） decreased significantly（P<0.05）.Conclusion  RFA is an effective treatment to ineffective OSAHS after UPPP.

　　［Key words］  radiofrequency ablation；obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

　　悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的最有效方法之一，但由于OSAHS的发病因素复杂，与年龄、肥胖、上呼吸道形态异常及内分泌改变等多种因素有关，患者上气道阻塞部位不同，解剖特点不同，个体差异较大，易造成UPPP术后疗效不佳，国内外报道远期疗效一般在50%左右。本研究探讨等离子低温射频消融（temperature-controlled radiofrequency ablation，RFA）治疗UPPP术后无效的OSAHS的疗效。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选择19例UPPP术后无效的OSAHS患者接受RFA治疗，男17例，女2例，年龄（50.6±6.9）岁。所有患者均经Compumedics型多导睡眠仪（Compumedics Ltd，Australia）行多导睡眠图（polysomnography，PSG）监测确诊，根据杭州会议的诊断标准［1］，呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5～20为轻度2例，21～40为中度13例，＞40为重度4例。最低血氧饱和度（LSaO2）≥85%为轻度低氧血症3例，65%～84%为中度15例，＜65%为重度1例。阻塞平面位于腭咽和（或）舌咽水平，除外慢性支气管炎、肺气肿、脑血栓、冠心病和心力衰竭等心脑血管器质性疾病。患者一般情况见表1。

　　表1  患者的一般情况  （略）

　　1.2  治疗方法  RFA通过Coblation射频发生控制系统（Anthrocare，USA）连接一次性Reflex 55双级等离子射频头。术中患者取坐位，生理盐水漱口，1%丁卡因咽部黏膜表面麻醉后，2%利多卡因局部浸润麻醉双侧腭弓、软腭、悬雍垂及舌根。调节射频头工作能量刻度为5，将射频头蘸取生理盐水，根据每个患者的局部解剖情况，双侧腭弓上中下三极各取一点，软腭及悬雍垂取3～4个治疗点。从悬雍垂基底根部上方1cm正中线上选一作用点，该点向左右平行各旁开约0.5cm再选择2个作用点，3点均为从上向下与黏膜表面呈约30°斜角进针。悬雍垂粗长者，以手术钳固定悬雍垂，沿悬雍垂末端用射频头自下向上插入软悬雍垂组织，进针后插入黏膜下组织约1.5～1.8cm，并持续10～15s后拔除射频头。舌根手术应将舌前1/3用纱布包裹后拉出，露出舌根，于舌根中部做约3cm×2cm大小菱形范围，分别于菱形范围的前、后、左、右及菱形中点处打洞，深度约2.5cm，组织中停留约10～15s。术后密切观察患者呼吸情况。患者经常漱口保持口腔清洁，并静输抗生素加激素3天，术后3天内避免过热、过硬和刺激性食物。术后第1、4、8周随诊，于术后6个月左右复查多导睡眠图。

　　1.3  治疗前、后比较的参数及标准

　　1.3.1  术后6个月PSG监测参数  呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）。按杭州会议的疗效判定标准［1］：AHI＜5，SaO2＞90%，症状基本消失为治愈；AHI＜20和降低≥50%，症状明显减轻为显效；AHI降低≥25%，症状减轻为有效；AHI降低＜25%，症状无明显变化为无效。

　　1.3.2  鼾声评级［2～5］  对所有患者比较术前和术后8周鼾声评级，按0～10级划分。鼾声指数0级：无鼾声；1～3级：鼾声较柔和，不影响同床者睡眠；4～6级：鼾声较响，已影响同床者睡眠；7～9级：鼾声响度已使附近的人员感到烦恼；10级：无人愿与打鼾者同室睡觉。

　　1.3.3  Epworth嗜睡程度评分［4］  对所有患者比较术前和术后8周的Epworth嗜睡程度评分。评分项目：（1）坐着阅读；（2）看电视；（3）在公共场合坐下（如电影院、会议室等）；（4）搭乘工具多于1h；（5）于环境许可时躺下休息；（6）坐下和别人交谈；（7）餐后坐下休息（未饮酒）；（8）乘车或驾车遇到停车等候。评分标准：0分：未发生；1分：很少发生；2分：中等机会发生；3分：很大机会发生。

　　1.4  统计学方法  应用SPSS10.0软件包进行分析，所有参数均以均数±标准差（x±s）表示。治疗前后各项参数比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。

　　2  结果

　　按杭州会议的疗效判定标准［1］，无效6例，治疗总有效率68.4%，结果见表2、表3。患者治疗8周后鼾声评级的降低较治疗前差异无显著性，Epworth嗜睡程度评分较治疗前降低非常明显（P<0.01）。治疗后6个月AHI较治疗前减低明显（P<0.05），LSaO2较治疗前升高明显（P<0.05）。结果见表4。从以上结果可看出，轻至中度OSAHS的治疗效果好于重度者。治疗后患者睡眠中发生呼吸暂停和低通气的频率有明显降低，最低血氧饱和度有明显升高，嗜睡程度有明显改善，鼾声改善不明显。

　　表2  RFA后的效果 （略）

　　表3  RFA治疗后的效果（略）

　　表4  治疗前、后比较的参数及标准（略）

　　注：*P<0.05，**P<0.01

　　3  讨论

　　分析UPPP治疗失败的原因主要在处理软腭和腭弓时操作不当。手术中对软腭及前后弓黏膜切除较多，在缝合时张力较大，易造成术后缝线过早脱落，使得伤口愈合后瘢痕较重，影响手术疗效。软腭在悬雍垂两侧、悬雍垂肌附着部与腭帆张肌和腭帆提肌间存在一间隙，主要为脂肪组织充填，称之为腭帆间隙，在解剖腭帆间隙时，要把软腭内肌肉群向咽侧钝性分离，辨别脂肪与肌肉之间的界限，减少肌肉组织的损伤，最大限度地保留咽腔的生理和解剖结构。术中创面血染，会导致脂肪与肌肉之间的界限不清，腭帆间隙内脂肪清除不彻底，影响手术疗效。UPPP只能解除腭咽部阻塞平面，对舌咽部阻塞平面无能为力，如气道内主要的腭咽部阻塞平面和次要的舌咽部阻塞平面同时存在，UPPP解除腭咽部阻塞平面后，气道内压力的改变使次要的舌咽部阻塞平面成为主要阻塞平面，导致手术失败。

　　RFA引入OSAHS的治疗已引起人们的关注，其原理是利用双极技术产生射频能量，在组织表面形成等离子体薄层，离子被电场加速后，将能量传给组织，低温下打开分子键，使细胞裂解为碳水化合物和氧化物，导致局部组织凝固性坏死、吸收、脱落及形成瘢痕，达到切割或减少组织体积的效果。由于带电粒子的作用在相对较低的温度下实现，所以对周边组织的热损伤非常小。当所设置的能量值低于产生等粒子体的阈值时，组织的电阻会导致热效应。产生止血或组织收缩作用。正是利用RFA的组织减容作用，对UPPP术中处置不当的软腭和腭弓重新修正，同时处理舌根部，解除阻塞平面，扩大气道截面积，提高疗效。

　　经鼻持续正压通气治疗（continuous positive airway pressure，CPAP）能够有效防止患者睡眠时呼吸暂停和低通气的发生，为目前主要的内科治疗方法，对绝大部分患者均有较好的疗效，对UPPP手术治疗失败的患者及远期疗效尤其是3年以后疗效不佳的患者仍然有效，是一种安全、可靠的治疗方法。不足之处是治疗较为繁琐，必须每日佩戴，舒适度差，不易为患者接受，部分患者则不能耐受长期CPAP治疗。RFA引入OSAHS的治疗，为UPPP手术失败的患者及远期疗效尤其是3年以后疗效不佳的患者提供一个新的选择。

　　适应证的选择。RFA治疗UPPP术后无效的OSAHS要注意适应证的选择，首先需确定UPPP术后患者仍存在腭咽部和（或）舌咽部阻塞。从本组患者的治疗效果可以看出，轻中度OSAHS的治疗效果优于重度者。因此治疗前的多导睡眠监测检查非常重要。对UPPP术后无效的重度OSAHS仍应首选CPAP治疗，只有对不能耐受长期CPAP治疗的重度OSAHS患者最终考虑RFA治疗。

　　［］

　　1  中华医学会耳鼻咽喉分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403-404.

　　2  Blumen MB，Dahan S，Fleury B，et al.Radiofrequency ablation for the treatment of mild to moderate obstructive sleep apnea.Laryngoscope，2002，112（11）：2086-2092.

　　3  Emery BE，Flexon PB.Radiofrequency volumetric tissue reduction of the soft palate：a new treatment for snoring.Laryngoscope，2000，110（7）：1092-1098.

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　　5  Boudewyns A，Van De Heyning P.Temperature controlled radiofrequency tissue volume reduction of the soft palate（somnoplasty） in the treatment of habitual snoring：result of a European multicentertrial.Acta Otolaryngol，2000，120（8）：981-985.