冠心病无症状性心肌缺血的动态心电图探讨
［关键词］ 冠心病；无症状性心肌缺血；动态心电图
Exploration of DCG in Coronary Heart Disease with SMI
ZUO Jing?sheng
(Chen Xing? Hai Hospital of Zhongshan City， Zhongshan,Guangdong 528415， China)
Abstract：Objective To probe into the clinical features of theDCGin coronary heart disease with SMI .Methods 24h DCG detection for 582 patients with CHD .Results There are 3884 ischemic heart conditions attack in 402 patients ,in which 2930 in 307 patients are SMI (75.44%),and patient above 60 have SMI are 2135, that，s 72.87% in SMI .The low level ST in SMI and ischemia without symptoms has no apparent differences ,but ischemic heart conditions last for longer time in SMI (P＜0.05) .SMI attack frequency is higher in 6?12am (43.46%),that，s obviously higher than in 0?6am 13.62%（P＜0.01）.Serious arrhythmia in SMI and ischemia with symptoms have no obvious differences (P>0.05) ,and is 327 cases in total .Conclusion The inspection of SMI is much more than ischemia with symptoms ,and is frequently in people above 60.It，s easy to ignore by the patients so that they can，t treat it in time .Therefore, it has potential danger ,so we should take great attention on it when we make a diagnosis and give treatment .
Key word ：Coronary heart disease；Silent myocardial ischemia；Dynamic Electrocardiogram
无症状性心肌缺血（SMI）是近年来冠心病防治的重点之一，由于发作隐匿，易被患者忽视，不少冠心病患者发病或猝死前可毫无症状，故SMI应引起临床高度重视，动态心电图（DCG）是检测SMI重要方法之一，对评估SMI的预后有重要意义。本文通过对582例冠心病患者进行24 h动态心电图监测，探讨SMI DCG改变及其临床意义。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我院1993年1月至2005年1月住院及门诊患者共582例，经临床诊断为冠心病（符合1979年国际心脏病学和WHO诊断标准）。男395例，女187例，年龄37岁～83岁，平均年龄53.1岁，剔除静息心电图有左室肥厚、束支传导阻滞、重度贫血、严重电解质紊乱或洋地黄药物影响的ST段移位者。根据临床特征分为心绞痛型376例，心肌梗死型206例（陈旧性心肌梗死199例，心肌梗死恢复期7例）。
1.2 方法 采用美国产Holter系统，导联选用mV1、mV3、mV5连续记录24 h DCG。缺血性ST段诊断标准：按1×1×1规则作为诊断标准［1］，即ST段自J点后80 ms开始呈水平或下斜型≥1 mm，持续1 min以上；ST段恢复后1 min以上再次下降≥1 mm为另一次发作,同时对照患者生活日志，如心肌缺血时伴有心绞痛或相关症状者为有症状性心肌缺血，反之为SMI。统计学处理采用t检验。
2 结果
2.1 缺血性ST?T检出情况 582例中共检出心肌缺血402例3 884阵次缺血性ST?T改变，SMI 307例，为2 930阵次占75.449%，其中60岁以上者发作2 135阵次，占72.87%。无症状心肌缺血组显著大于有症状心肌缺血组（P＜0.05），见表1。
2.2 缺血性 ST段压低程度和持续时间，无症状性与有症状性心肌缺血发作时ST段压低幅度分别为(2.04±1.62) mm和(1.96±1.57) mm，差异无显著性（P＞0.05），ST段压低范围在0.10 mV～0.20 mV，累计时间32 540 min，持续时间无症状组较有症状组长（P＜0.05），见表2。
表1 582例缺血性ST?T检出情况（略）
2.3 SMI昼夜发作的性 SMI多发生在日常活动时，如交谈、看电视、看报、抽烟等一般活动中，也可发生在凌晨苏醒后，以6：00～12：00发作频率最高43.6%，0：00～6：00发作频率最低13.62%（P＜0.01）。而有症状性心肌缺血多发生在白昼，以精神紧张、情绪激动、焦虑、失眠、体力活动，如爬楼梯、骑车等，以6：00～18：00发作频率最高45.18%，18：00～6：00发作最低11.82%（ P＜0.01）。
2.4 SMI与心律失常的关系 582例中检出严重心律失常共327例，其中SMI组检出173例（52.91%），有症状组检出154（47.09%），二组间差异无显著性（P＞0.05），见表3。 Lown氏III级以上严重窦性心律失常共154例，97例可见到心律失常与心肌缺血之间有因果关系。
表3 心律失常检出情况（略）
3 讨论
本文研究结果显示，582例中发现402例有心肌缺血，其中307例2 930阵次占75.44%，为SMI，远多于有症状性心肌缺血，接近同类报道［2］，本组发现60岁以上者SMI发生率较高（占总缺血发作的72.87%），说明SMI在冠心病患者中年龄越大发生率越高，这可能与老年人各种生理功能低下、心绞痛警报系统缺损、高龄者痛阈值较高有关，有学者在SMI患者中测得血浆亮氨酸脑啡肽及B内啡肽浓度显著较有症状组为高，提示内源性镇痛物质在心肌缺血的无症状机制中可能有作用［3］。因此心肌缺血引起的心绞痛、胸闷等症状的感觉敏感性降低，致使心肌缺血时无症状出现。这种无症状的冠状动脉阻塞患者其缺血病变可以在不知不觉中进行，直至致命的一次发作［3］。本组SMI与有症状心肌缺血程度差异无显著性，但缺血持续时间SMI较有症状组长。这是由于胸痛引起患者的警觉，即刻含化硝酸甘油片或停止活动并及时就医，而SMI患者，由于无症状，容易忽视而得不到及时处理，缺血只能自行缓解，故持续时间较长，因此，SMI潜在危险性也就更大。本组SMI多见于休息和日常生活中，提示并非由于心肌耗氧量增加所致，主要原因是心肌本身供氧不足以及血管收缩张力增加所致。SMI在凌晨06：00～12：00发作频率最高（43.46%），此时从静止到活动开始，交感神经张力增加，儿茶酚胺及皮质激素分泌增高，血小板聚集性增高。睡眠期间发生的SMI则与迷走神经张力增高、冠状动脉阻力增加及血流缓慢、心率减慢有关。因心肌缺血易诱发心律失常，心律失常又可加重心肌缺血，这种互为因果关系达到一定程度时，即可发生心肌梗死或猝死。本组发现SMI组严重心律失常的发生率与有症状组之间差异无显著性。Lown氏III级以上严重室性心律失常检出率为47.09%，其中97例严重室性心律失常与心肌缺血发作次数较频及缺血持续时间较长有关。由于无症状，不易引起患者及临床医师的重视，DCG监测有利于发现瞬间变化的各种心律失常，尤其是恶性心律失常，从而使患者得到及时，减少心脏猝死。SMI是冠心病预后不良的高危因素，大量证实在有症状的冠心病患者中约75%的缺血发作并不伴有心绞痛，有30%急性心肌梗死患者在发病过程中无症状，尤其是60岁以上的老年人。因此，症状的有无并不完全与冠状动脉病变及缺血程度一致，心绞痛的严重程度，不具有预后意义［3］。冠心病患者的预后，不在于临床症状（特别是心绞痛）的轻重以及其症状是否消失，而取决于有症状缺血加SMI的缺血总负荷是否得到控制消除，因此，从防治方面考虑，SMI与有症状心肌缺血同样重要。笔者认为，对冠心病患者应常规进行DCG监测，以便及早发现异常情况，临床医师不但要重视SMI的存在，而且还应该耐心地向这类患者解释SMI的危险性以及治疗的重要性，使这类患者能积极配合治疗，这对于改善冠心病患者的生活质量，降低病死率均具有重要的临床指导意义。
文献：
［1］ 卢熹烈. 心电图诊断大全［M］.北京：人民卫生出版社，1996：113.
［2］ 林建美，张建英.老年冠心病194例动态心电图分析［J］.实用老年医学，1995，12（1）：32?33.
［3］ 陈国伟，郑宗锷. 现代心脏内［M］. 长沙：湖南科学技术出版社，2002：1062?1065.
