19例异位妊娠超声漏诊误诊原因分析
［关键词］ 异位妊娠；阴道超声；漏诊；误诊
The Analysis of the Reasons of 19 Misdiagnosis and Missed Diagnosis Cases of Ectopic Pregnancy with Sonography
Abstract：Objective To discuss the reasons of misdiagnosis and missed diagnosis cases of ectopic pregnancy.Methods To investigate misdiagnosis and missed diagnosis of 19 cases of ectopic pregnancy by comparison of ultrasonography with surgical and pathological results,ultrasonography reports.Results The missed cases of ectopic pregnancy were closely relevant to the collection of clinic medical history,procedure of check,and discriminate of crumb and pelvic empyema.Conclusion Diagnosis of ectopic pregnancy with ultrasonic diagnosis should be comprehensive,and accurate diagnosis was significant for clinic and surgical treatment.Key words:Ectopic pregnancy；Transvaginal Sonography;Misdiagnosis;Missed Diagnosis
异位妊娠是常见的危及育龄妇女生命健康的妇产科急腹症之一，由于近年来导致异位妊娠的危险因素增加，发病率不断上升［1］，准确及时的诊断和治疗对患者具有重要意义。本资料就19例异位妊娠的漏诊、误诊原因分析，进一步提高诊断水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2003年1月至2005年6月在我院超声检查诊断或排除异位妊娠，经手术及病理确诊的病例，其中外院漏诊9例，外院误诊为异位妊娠5例，外院超声诊断为异位妊娠，部位错误3例，本院超声诊断为异位妊娠，部位错误2例。
1.2 方法 应用麦迪逊SONOACE-3200、SONOACE-201,西门子Prima超声诊断仪，腔内探头频率5 MHz~7 MHz，腹部探头频率3.5 MHz。常规腹部扫查，患者排空膀胱取仰卧位，探头表面涂耦合剂，置避孕套后表面再涂碘伏消毒液，将探头缓缓送入阴道内检查，团块距探头较远时，局部用手按压腹部相应位置以增大检测范围。
2 结果
2.1 外院漏诊 外院漏诊9例中，诊断为盆腔炎症3例，阑尾炎1例，刮宫术后残留物2例，不全流产3例。均经本院阴道超声查见附件区团块回声，大小为1.1 cm×1.5 cm~4.8 cm×6.5 cm，其中胎囊型4例，破裂型3例，陈旧型2例;伴或不伴盆腔积液,其中积液者均考虑为血性。查血HCG 154 μl~＞1 000 IU/L，积液者经子宫后穹窿或腹部穿刺抽出不凝血，均经手术及病理诊断为异位妊娠，与超声结果相符。
2.2 外院误诊 外院误诊为异位妊娠5例，准备行手术治疗而来我院超声复查，相隔时间2 h~22 h。其中2例查见宫内泡状回声，直径0.2 cm~0.4 cm；2例宫内未见明显孕囊,宫内膜厚度分别为1.6 cm、0.8 cm；4例均于附件区查见团块回声，2例考虑为闭锁卵泡回声,2例考虑为囊肿，超声建议继续观察；于复查后确诊为宫内早孕并经手术及病理证实。另1例本院超声检查见附件区实性团块，盆腔中量积液，考虑为黄体破裂出血，宫外孕待排，临床腹腔镜探查为黄体破裂，附件区实性团块为增长扭曲的输卵管。
2.3 外院超声诊断 外院超声诊断为异位妊娠3例，经本院阴道超声复查，部位与外院结果不符，2例为另一侧输卵管妊娠，1例考虑宫角妊娠，经手术及病理诊断结果与本院超声结果相符。
2.4 本院超声诊断 本院超声诊断为输卵管妊娠2例，经手术及病理确诊为1例腹腔妊娠，1例残角子宫妊娠，诊断部位错误。
3 讨论
超声作为异位妊娠的重要检查手段，日益为临床医师重视并作为手术指征之一，及时准确地诊断或排除异位妊娠，避免不必要的腹腔手术，对减少患者痛苦具有重要价值。以上19例超声漏诊、误诊原因，分析如下。
3.1 临床病史的收集 外院漏诊的7例中，有4例即因病史收集不完整，患者自述月经史正常，仔细讯问发现患者最后一次月经量较以往减少。临床病史的收集不仅是临床医师应做的工作，而且超声医师在检查过程中发现异常，也应对病史进行仔细讯问。因患者的自身因素，临床病史的收集有一定的技巧，对患者进行良好的沟通以了解确切的病史对疾病的诊治很有帮助。
3.2 检查步骤应全面仔细，尽量不要遗漏死角 将探头送入阴道后，应遵循一定的检查步骤，子宫轮廓、宫体、宫内膜、两侧宫角、双侧卵巢的判定、卵巢周围有无团块、探头稍退或用手局部加压将远侧区域纳入检查视野、子宫周围的积液,重点在子宫体后方及两侧髂窝,估测积液的量和性质，每一步骤都不能漏，部位错误的病例中，左右输卵管方向错误，分析原因为异位妊娠患者的输卵管本身过长，粘连［２］，注意团块与同侧卵巢及与子宫的位置关系变化，不能仅以团块位于身体中线的左侧或右侧来判断。而残角子宫妊娠1例中，孕囊着床的位置与宫体相距甚远，其间的组织误认为是子宫周围静脉丛而忽视与子宫联系，当然这与诊断者的经验也有很大关系，阴道超声的图像分辩率高而方向感较腹部超声差，所以我们应重视必要的腹部超声联合运用就可以避免这一误诊的发生。宫角妊娠1例中，分析误诊原因是在判断团块的位置时，未注意宫腔线的走行方向，应纵切和横切一起运用，宫角妊娠的团块可包于宫体外围线内而与宫角两侧的宫腔线接近而不相连，所以应在头脑中建立立体思维方式。腹腔妊娠的诊断缺乏特异性，有时很难判断。
3.3 团块性质的判断 胎囊型：团块多数体积不大,呈类椭圆形或不规则,其内可见一特征性的小囊性回声,囊壁回声异常增强,且多为偏心性,如看到卵黄囊或胚芽及原始心导管搏动可确诊，如小囊直径＜0.5 cm,此时用CDFI见明显滋养层血流，配合血液HCG测定，亦可判定。包块型：宫外孕形成破口或流产后，由于反复多量出血形成血肿包绕，形成3种类型包块，衰减包块型，形成的血块不久回声衰减；混合包块型，输卵管破裂较长时间，已形成较大血凝块，与流出胎囊混合；实性包块型，多见于陈旧性宫外孕，血块机化，血肿外可形成假包膜，可与子宫粘连，此时用CDFI血流特征呈怪异频谱［３］。漂浮型［４］：急性出血可见于间质部妊娠破裂，子宫漂浮于大量血液中，同时亦可见团块。团块的性质认识很重要，外院误诊的5例异位妊娠，2例将闭锁卵泡当成异位妊娠团块，闭锁卵泡均位于卵巢内，回声可不均匀，但无异位妊娠特有的小囊征，同时卵巢妊娠的发生率极低，约1/9 000~1/60 000，此时加做CDFI无滋养层血流有一定帮助［３，５］。
3.4 腹腔积液的判断 异位妊娠盆腔可伴有或不伴盆腔积液,子宫后穹窿穿刺抽不到不凝血不能作为排除宫外孕的指征,盆腔积液可积聚于双侧髂窝而子宫直肠陷凹无液性暗区,因为异位妊娠患者盆腔粘连情况多见,血液被分隔积聚于宫体两侧或前方而未积聚于宫体最低处。渗出性积液超声图像上为无回声区或有稀疏光点，陈旧性渗出性积液可见不均匀散在点状回声飘浮。血性积液超声图像上为均匀细密点状回声飘浮，探头接近液性暗区可见自发声学造影征象［６］，即细密点状回声像流沙一样在宫体及组织间穿行。黄体破裂出血患者盆腔中亦可有大量液性暗区，但细密点状回声多数不均匀，较血液稀疏（其内为混合了黄体内浆液与血液），此外黄体破裂多数为月经中期，特别是性交后发生，结合试验室检查可判断。从以上4个方面判断,配合试验室检查，可较全面地诊断和排除异位妊娠，经阴道超声的探头频率高，分辨力提高，避开了腹腔脏器的干扰,大大提高了异位妊娠，特别是早期异位妊娠的诊断，诊断准确性达到95%左右，为临床提供可靠的信息量丰富的超声报告。异位妊娠的准确诊断与及时对减少患者的身体损害有重要意义。阴道超声可作为异位妊娠检查的常规项目，结合血HCG，腹腔镜的使用，使患者的身体伤害减小到最低程度。
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