菲克雪浓-平衡液为稀释剂的急性等容血液稀释对家兔
【关键词】 菲克雪浓－平衡液；血液稀释；应激
急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）是围手术期血液保护的重要措施，在临床上主要用于大手术和估计术中会有大失血可能的病人，而这些病人本身的免疫功能在术前已低于正常。ANH对免疫功能的影响与病人术后的恢复和转归密切相关。本实验采用国产血浆代用品菲克雪浓与平衡液为稀释剂进行急性等容血液稀释，探讨其对家兔ANH前后IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α等免疫细胞因子的影响及其机制，为临床安全应用提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
20只成年健康家兔，雌雄不拘，体重2.5～3.5kg，按随机数字表法分为两组，每组10只：C组为对照组、F组为菲克雪浓组。实验家兔用咪唑安定0.6mg/kg、氯胺酮12mg/kg肌肉注射麻醉后，行气管切开用KR-II型喷射呼吸机高频喷射通气。用DASH 3000多功能监护仪监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度(SpO2)。每60min肌肉注射1/2初量的氯胺酮维持麻醉。游离股动脉、股静脉，动脉用于测压、放血，静脉用于输液、标本采集。F组股动脉放血的同时经股静脉输入2倍放血量的稀释液：菲克雪浓＋复方乳酸钠溶液，晶/胶比为2：1。放血量V=EBV×(Ho-Hf)/Hav（EBV为全血容量，按体重的7％，Ho为ANH前Hct，Hf为ANH后预期达到的Hct，本实验设定Hf为25％，Hav为Ho与Hf的均值），放血至Hf，所放血液置于含ACD保养液血袋中常温保存，于放血后60～120min回输。C组不进行血液稀释，麻醉及动静脉置管等手术操作与F组动物相同，静脉通道只维持正常的生理需要量，所输液体为复方乳酸钠溶液。
1.2 研究方法
分别在放血前（T0）、放血后30min（T1）、放血后60min（T2）、放血后120min（T3）、放血后24h（T4）抽取静脉血4ml（C组取血时间为相应时间点），2ml检测Hb、Hct，2ml低温高速离心（4℃，3000r/min，4min）后取上清液作为样品，测定兔血清白介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白介素-2（Interleukin-2，IL-2）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）。
1.3 IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α的检测方法
采用双抗夹心ELISA法。原理：抗兔IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α单抗包被于酶标板上，兔标本中的IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α会与单抗结合。加入生物素化的抗兔IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α（二抗），它将与结合在单抗上的兔IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α结合形成免疫复合物，未被结合的将被洗去。辣根过氧化物酶标记的链霉抗生物素蛋白(Streptavidin）将与二抗的生物素（Biotin）结合，多余的物质会被洗掉。加入TMB显色。兔的IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α的浓度与OD值（450nm）成正比。
1.4 统计学处理
计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS11.0软件进行统计学处理，组间比较采用配对t检验，组内比较采用单因素方差分析，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学基本参数变化
两组家兔的体重、雌雄比无明显差异，麻醉及手术操作相同。在使用KR-II型喷射呼吸机行高频喷射通气的情况下，每组动物各时点的SpO2均维持99%～100％。F组在ANH后出现HR上升，T1时点与ANH前自身对照有统计学意义P＜0.05； MAP 无明显变化、CVP稍有增高，组内比较均无统计学意义P＞0.05。所有变化均在正常范围内。见表1。表1 不同时点的血流动力学变化 (略)注：F组ANH前后组内比较：△P＜0.05；与C组组间比较：★P＜0.05
2.2 Hb、Hct的变化
F组ANH后Hb、Hct降低，T1、T2、T3和T4时点与ANH前自身对照有统计学意义P＜0.05；与C组间比较有统计学意义P＜0.05；C组Hb、Hct在各时间点的变化没有统计学意义P＞0.05。见表2。表2 不同时点Hb、Hct的变化 (略)注：F组ANH前后组内比较：△P＜0.05；与C组组间比较：★P＜0.05
2.3 IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α的变化
F组在ANH后从T1时点开始血清IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α均有增加，T1、T2、T3和T4时点与C组间比较有统计学意义P＜0.05或P＜0.01；与ANH前自身对照有统计学意义P＜0.05或P＜0.01；C组在各时间点的血清IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α变化不大，没有统计学意义P＞0.05。见表3。表3 不同时点血清IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α的变化 (略)注：F组ANH前后组内比较：△P＜0.05，▲P＜0.01；与C组间比较：★P＜0.05，■P＜0.01
3 讨论
本实验中菲克雪浓组（F组）动物Hf控制在25％左右，各时点Hb、Hct均在正常范围内，为中等程度急性等容血液稀释。血流动力学相关指标显示急性等容血液稀释对血流动力学影响较小，这与马晓莲等［1］的研究一致。HR在T1时点升高但仍在正常范围，其升高可能与麻醉较浅、迷走神经兴奋性抑制［2］和氯胺酮的使用有关。
有研究证明［3，4］，麻醉、创伤和手术对免疫应答有抑制作用。手术创伤是围手术期免疫抑制的重要因素，手术越大，免疫抑制越明显，且属短期免疫［3］。本实验的手术创伤为气管切开和动静脉置管，属创伤较小、刺激时间较短的操作，因而对免疫的抑制也相对较弱，同时，两组的麻醉及创伤操作相同，在本实验中可以不考虑麻醉和手术操作对免疫的影响，本实验的对照组各时点血清IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α的变化不大可说明这点，也可能与样本总数不足够大有关。
细胞因子（cytokine，CK）是在机体受感染、创伤、麻醉等应激时由巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞等免疫细胞和成纤维细胞、血管内皮细胞等产生和释放的具有生物学活性的小分子蛋白质的统称。CK作为机体应激反应的介质参与形成神经－内分泌－免疫，在机体防御功能上发挥着重要作用。IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α是参与免疫应答的重要细胞因子，在机体抗感染、抗肿瘤中起重要作用［4］，是反映机体免疫功能的重要指标。本实验观察到F组与对照组相比ANH后各时点血清IL-1、IL-2和IL-6和TNF-α都有上升，这与Avall等［5］的研究结果一致。ANH致IL-1、IL-2和IL-6和TNF-α升高的机制可能为：ANH作为一种刺激，可引起机体的急性应激反应，导致巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞等免疫细胞以及成纤维细胞、血管内皮细胞活化，使IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α等免疫细胞因子生成和释放增加；加之ANH时快速输入大量血浆代用品，血浆渗透压升高，组织间液进入血循环，滞留在脾脏、胸腺、骨髓及淋巴结等组织的T淋巴细胞进入血循环，导致与T淋巴细胞相关的细胞因子的释放增加；另外，带有细胞因子的自体血回输也可刺激相关细胞因子的生成增加，这与本实验F组自体血回输后（T3）血清IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α浓度进一步升高相一致。从这几种免疫性细胞因子的变化趋势来看，在ANH后24h(T4)已下降接近ANH前水平，提示ANH可引起机体强度不大、作用时间较短的良性应激反应，不会引起过度的免疫应答，对机体免疫功能有增强作用。从免疫学的观点来看，虽然这些细胞因子升高的程度尚不足以引起明显的非溶血性发热反应，但它们对机体免疫功能的作用是不可轻视的，尤其是对于术前一般情况较差的病人特别是恶性肿瘤病人来说，ANH后机体免疫功能的增强对抵消手术及麻醉的免疫抑制和术后抗感染、伤口愈合以及杀伤术中脱落到循环中的肿瘤细胞，防止肿瘤复发非常有利。
总之，采用贺斯菲克雪浓－平衡液为稀释剂进行急性等容血液稀释可引起机体强度不大、作用时间较短的良性应激反应，对机体的IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α等免疫性细胞因子有上调作用，能增强机体免疫功能，对于围术期病人是一种安全、有益的血液保护措施。
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1 马晓莲，柳子明.容血液稀释和自体输血在骨科大手术中的应用.浙江医学，2001，23（8）:486-487.
2 屠伟峰，戴建强.急性等容血液稀释及其病理生效应.实用医学杂志，2003，19（3）:222-224.
3 庄心良，曾因明，陈伯銮.麻醉学.第三版.北京：人民卫生出版社，2003，230-231.
4 蔡美英.医学免疫学.北京：出版社，2002，135，50-52.
5 Avall A，Hyllner M，Bengtson JP，et al.Postoperative inflammatory response after autologous and allogeneic blood transfusion.Anesthesiology，1997，87:511.
