甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防及治疗体会
【关键词】 甲状腺切除术中；甲状旁腺损伤
传统甲状腺手术有腺叶切除，次全切除和甲状腺全切除术等，术中损伤甲状旁腺可致患者出现低钙抽搐等一系列甲状旁腺机能减低表现，对患者危害甚大。我院于1998～2005年间共施行各类甲状腺切除术475例，3例发生甲状旁腺损伤，经治疗恢复，现就其预防及治疗问题如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例均为女性，年龄23～41岁，平均32岁，1例为桥本氏病合并巨大结节性甲状腺肿，行双侧次全切除，另2例为甲状腺乳头状癌行一侧甲状腺+峡部全切，对侧次全切除术。
1.2 临床表现及治疗 3例患者均于术后2～4天，出现口周、四肢麻木、针刺感，2例有手足抽搐、肌肉痉挛、监测血清钙、磷、镁值，血钙最低为1.2mmol/L，最高为1.7mmol/L，考虑术中甲状旁腺损伤原因，2例为切除时甲状旁腺血供受损，另1例为电凝止血时损伤甲状旁腺组织。出现急性甲状旁腺机能减低症状，紧急时以10%葡萄糖酸钙10～20ml（10ml中含钙基质93mg）加入等量的25%葡萄糖水稀释后静脉缓慢注入（10min左右），2～3天监测一次血钙，待血钙升高后患者症状好转，改用迪巧1片每日2次口服维持，并加用维生素D制剂法能0.5μg，每日1次。经治疗，2例患者1个月内症状消失，停药后连续两周复查血钙正常，出院后门诊随访无症状再发，1例出院时仍有口周、四肢麻木、针刺感、继续院外服药并随访至16个月后，停药后症状消失，并复查血钙正常。
2 讨论
甲状腺切除术中甲状旁腺损伤致患者出现甲状旁腺机能减退症状，患者甚为痛苦，严重病例可伴喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。患者多需长期服药，增加了负担，近年来因此严重功能性并发症而致医疗官司增多，并引发巨额索赔，故重在预防。甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，数目不定，一般为四个。两个上甲状旁腺位置固定，约位于甲状腺两叶背面的上1/3与中1/3交界处，相当于环状软骨下缘的平面。两个下甲状旁腺位置较不定，多位于两叶背面，在下极上方约一横指处，偶有甲状旁腺位于甲状腺内。上下甲状旁腺都有其固有动脉，源自甲状腺上、下动脉［1］。熟悉甲状旁腺解剖、术中注意保护，为避免损伤手术中必须做到：(1)切除甲状腺体时，应保留腺体背面部分完整，尽量保留甲状腺后被膜。(2)结扎甲状腺下动脉应在其主干，使其分支与喉、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证甲状旁腺的血供。(3)术后常规检查所切腺体背侧，一旦发现甲状旁腺误切、务必将其切成薄片自体移植于邻近肌肉中或前臂肌肉中［1，2］。
对于术后已出现临床症状之甲旁减患者，如何合理使用钙剂及维生素D制剂则成为中的重要问题。1988年营养学会推荐成人每天所需要钙基质为800mg，经膳食中仅能得到400mg。甲旁减病人需补钙量因年龄、性别、饮食习惯、体表面积、消化吸收功能及低血钙的程度不同而差异较大。目前国内市场补钙产品种类繁多，常用口服制剂有碳酸钙、柠檬酸钙、葡萄糖酸钙、活性钙等，其中碳酸钙含钙量最高。丽珠医药集团生产的迪巧属于碳酸钙，含钙750mg、VitD 100U，成人每日2片、儿童1片，我院临床应用疗效确切，较为满意。患者应用何种钙剂因人而异，总之，剂量制定应根据血钙浓度调节，维持理想血钙值为2.125～2.4mmol/L之间［3］。临床常用补钙产品见表1。
表1 常用补钙产品介绍（略）
维生素D制剂有非活性维生素D2、D3及活性维生素D：1,25-(OH)2-D2或1,25-(OH)2-D3两大类，其中活性维生素D进入人体能立即发挥作用，具有作用快，中毒恢复时间短，服用方便等特点，临床应用较广泛。已往国内权威多推荐双氢速固醇（AT10）［1］。但该药系德国生产，现因进口限制，已无法购买。目前国内有法能、立庆、萌格旺、阿法骨化醇等多种产品。因维生素D对钙、磷吸收取决于体内的水平，体钙高时才增加钙吸收，体钙低时则增加磷吸收，钙吸收反而减少。故甲旁减时必须注意先补充足量的钙剂，待血钙升高后再使用维生素D，而不宜早期即同时使用。
目前国内有学者认为如治疗2～3个月后仍有低血钙表现，则甲状旁腺功能低下不可恢复，但该情况多见于双侧甲状旁腺全切除后，一般一侧被切除，可能会发生暂时性功能减退表现。2～3个月后对侧可代偿其功能，或手术结扎下动脉后甲状旁腺暂时性供血不足引起症状，日久也能恢复［4］。我院1例术后症状持续长达16个月后仍已恢复正常。对于出院时仍需药物治疗，有可能成为永久性甲状旁腺功能低下者，则需长期口服钙剂和维生素D，应做好长期随访、复查工作。在合理药物治疗同时，应建议患者增加虾皮、绿色蔬菜、骨汤、芝麻酱等含钙丰富食物，避免使用谷类、麦麸、肉类、坚果等含磷丰富食物，提倡维生素D含量高的鱼肝油、肝、蛋黄及黄油，同时鼓励坚持户外活动，多晒阳光，以促进皮肤中的前D3转变为D3。患者应定期检测血钙，以便调节钙剂和维生素D剂量，以达到合理的治疗目的。
【文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外.第六版.北京：人民卫生出版社，1999，809-819.
2 嵇庆海，马东白.双侧甲状腺乳头状癌术式选择.中国实用外科杂志，2003，23（3）：137-138.
3 何三光，夏志平，田利国. 中国外科专家经验文集. 第二集.沈阳：沈阳出版社，2000，385-388.
4 高志清. 普通外科手术技巧和并发症处理.北京：人民军医出版社，2003，140-143.
