子宫下段切口处妊娠早期的超声诊断价值
【关键词】 超声检查；子宫下段切口处；妊娠早期
剖宫产术后子宫切口处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是发生在子宫内的异位妊娠，发生率很低，但近年来随着剖宫产率的上升有所增加，并伴有严重的并发症。子宫下段切口处早期胚胎着床是剖宫产的远期并发症之一， 临床若在诊断不明的情况下，以宫内早期妊娠行人工流产或药物流产时，则有可能发生意外的大出血［1］。本文重点讨论子宫下段早期胚胎着床的声像图特点以及超声诊断的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例病人均系本院2000年1月～2006年10月间我院确诊的剖宫产切口早期妊娠的病人,年龄23～40岁,平均(26±8)岁，均经超声、血尿HCG，病理及手术四种方法中的两种或三种证实。
1.2 临床表现 所有患者均有停经史，停经时间37～76天，平均为（49.8±17.6）天，均以停经后阴道不规则出血就诊，尿妊娠试验均为阳性。
1.3 仪器与方法 东芝-220型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5MHz，阴道探头频率为5.0～7.5MHz。病人适度充盈膀胱后平卧在检查床上，于耻骨联合上方显示子宫图像后行纵、横、斜切等多切面反复探查。仔细观察妊娠物着床的位置，尤其与剖宫产切口间的肌层厚度及宫腔、宫颈的情况，并进一步观察妊娠物的大小、形态、血流滋养情况。
2 结果
23例子宫下段切口处早期妊娠的二维声像图表现为: (1)单纯孕囊型，11例， 表现为妊娠囊着床在子宫下段切口处，其周边肌层回声均匀，宫颈形态正常，宫颈管内未见妊娠物。宫颈内外口紧闭，CDFI显示滋养血流来自切口肌层。(2)不均质团块型10例，表现为子宫下段内膜形态失常，同时在前壁下段切口处见强弱不均的团状回升，团状回声呈海绵状或网格状与肌层分界不清， 切口处肌层菲薄，测量下段肌层非均质回声区距子宫浆膜层的距离约为2～6ｍｍ。宫颈管内未见妊娠物。本组病例中超声诊断子宫下段切口处妊娠的符合率为91.3%。彩色多普勒血流显示团状回声周边肌层血流依据绒毛侵入、种植肌层程度不同可有不同的表现。11例子宫下段非均质病灶区内及周边均见丰富的血流信号，并可见五彩状血流显示，RI=0.33～0.52。(3)误诊2例，占8.7%。1例子宫切口处妊娠被误诊为宫腔内残留物。1例子宫切口妊娠被误诊为子宫动静脉瘘。
3 讨论
子宫下段剖宫产切口处，即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血 ［2］。由于子宫下段缺乏肌纤维，加上有手术瘢痕，一旦妊娠早期绒毛植入，人工流产时往往会发生难以控制的大出血。因此早期诊断显得尤为重要。本组23例患者均表现为停经后阴道持续不等量出血。
通过对本组剖宫产切口处早期妊娠的观察，发现该病彩色多普勒声像图具有以下特点:(1)子宫瘢痕部位肌层回声不均，子宫下段内膜形态失常。(2)妊娠物呈椭圆形囊状回声或混合性低回声包块，均着床于剖宫产切口附近(即子宫前壁下段)。有报道62.4%的子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损，为妊娠绒毛再次在此植入提供了条件 ［3］。这与本文所观察到的孕囊着床部位相符合。(3)妊娠物周边血流丰富且来自前壁肌层，依据绒毛侵入、种植肌层程度不同血流表现不同。(4)子宫切口处与膀胱间的子宫肌层较正常子宫明显变薄，回声不均。(5)本病声像图应与宫颈妊娠相鉴别，后者妊娠囊着床于宫颈，与切口有一定距离，且其膨大部分为宫颈而非子宫下段。
Godin等［4］。提出子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准:(1)宫腔内未见妊娠囊依据;(2)子宫颈管内未见妊娠囊依据;(3)子宫峡部前壁见妊娠囊;(4)孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷;彩色超声和多普勒频谱具有典型特点，即呈非均质改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像。
误诊2例。1例子宫切口妊娠被误诊为宫腔内残留物。1例子宫切口妊娠被误诊为子宫动静脉瘘。说明子宫下段切口早期妊娠二维图像肌层呈非均质改变时应与子宫动静脉瘘、不全流产相鉴别。因为不论是先天性或获得性子宫动静脉瘘还是不全流产，在血流动力学上均无明显差异，彩色多普勒超声不能鉴别，此时应结合临床表现及血HCG的动态变化加以诊断，切不可盲目刮宫。
因此，对有剖宫产史的患者一旦停经并出现无痛性阴道少量出血，尿妊娠试验阳性，处理前应常规行超声检查排除子宫下段切口处妊娠，特别要仔细观察子宫前壁下段肌壁回声，提示胚胎着床部位，从而为临床早期诊断和本病提供有价值的依据。所以超声检查应为子宫下段切口妊娠的首选诊断方法。
【文献】
1 Marcus S，Cheng E，Goff B.Extrauterine pregnancy resultingFrom early uterine rupture.Obstet Gynecol，1999，94(5 Pt 2):804-805.
2 Jarkovic D，Hillaby K，Woelfe B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol， 2003，21(3):220-227.
3 焦光琼，凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值.上海医学影像杂志，2004，13(1):16-18.
4 Godin PA，Bassil S，Donnez J.Anectopic pregnancy developing in a prvious caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67(2):398-400.
