性激素治疗对于绝经后妇女的影响

关键词：性激素 

     随着性激素在绝经后妇女的广泛应用和一些大型流行病学研究的开展，人们对性激素对绝经后妇女的有利作用和不利作用展开了激烈讨论。本文对近年的进行综述。复习了性激素对绝经后妇女骨质疏松、肿瘤发生、血糖控制、心、脑血管疾病及老年性痴呆的作用。发现性激素在控制更年期症状、预防骨质疏松、减少骨折发生等等方面的有益作用已被肯定，长期使用性激素可增加乳腺癌、中风及肺栓塞发生的危险性，可降低股骨颈骨折和结肠癌发生的危险性，对血糖控制似乎有利，不增加子宫内膜癌的危险性，对冠心病的发生及总体死亡率没有明显影响。
    1 性激素对骨质疏松的作用
    过去有很多实验表明，性激素治疗有预防和改善骨质疏松的作用，但随机对照的大规模临床研究资料较少。瑞典的Grodstein等研究表明，口服中等剂量的雌性素或孕激素可使股骨颈骨折的危险下降，危险度（ＲＲ）分别为０.６５［９５％可信区间（ＣＩ）为０.４５～0.９５］和０.６（９５％ＣＩ为0.４１～１.００）［1］。近期发表的“妇女健康启动研究”（ＷＨＩ）是一项大规模多中心的随机对照研究，该研究纳入了１６６０８例绝经后子宫完整的妇女，每日给予0.６２５mg妊妈雌酮和２.５mg甲羟孕酮醋酸脂（MPA）或安慰剂，随访５.２年，结果性激素治疗组股骨颈骨折的ＲＲ为0.66［2］。另一项随机对照双盲临床研究，观察了６６４例绝经后正常妇女，每日口服１mg 17β雌二醇或安慰剂，平均随访2.8年，结果性激素治疗组股骨颈骨折的RR为0.6，其他部位骨折RR为1.3，总体骨折的RR为0.9（95%CI为0.5～1.5）［3］。最近发表的一项荟萃分析显示应用雌激素可减少27%的非椎骨骨折发生，RR为0.73（95%CI为0.56～0.94）［4］。然而 Cauley等［5］和Hulley等［6］的两项研究表明，性激素治疗不能减少股骨或其他部位骨折发生危险性，性激素治疗组各种骨折总RR为0.94（95%CI为0.75～1.18）。上述研究总体结果表明，性激素治疗对预防绝经后骨质疏松是有益的。
    2 性激素治疗对肿瘤的作用
    2.1 乳腺癌性激素治疗是否增加乳腺癌的危险性始终存有争议， WHI研究结果表明。连续联合应用雌、孕激素的妇女随访5.2年发生乳腺癌的危险性增加，RR 1.26，且随着时间的延长，其危险性有增加的趋势［2］。
    2.2 子宫内膜癌Hulley等的两项研究未显示每日联合使用雌、孕激素有增加子宫内膜癌的危险性，RR分别为0.83和0.39，结果认为单独使用雌激素可增加子宫内膜癌的危险性，而雌、孕激素连续联合使用不会增加子宫内膜癌的危险性。
    2.3 卵巢癌美国lacey的研究对44241例绝经后妇女及进行性激素治疗，观察与卵巢发生的关系，结果发现单独使用雌激素与卵巢癌的发生有明显相关性，RR为1.6，而且随着使用时间的延长危险性增高，雌激素补充治疗（ERT）10年以上者相对风险每年增加7%，联合使用雌、孕激素进行性激素治疗者若曾单独使用过雌激素则发生卵巢癌的RR为1.5，始终联合性激素治疗RR为1.1，其中联合性激素治疗2年以上的RR为0.8［7］。2002年Schild-krant等发现使用高雌激素、高孕激素口服避孕药比用高雌激素、低孕激素以及低雌激素、低孕激素口服避孕药有更强的降低卵巢癌发生风险的作用［8］。说明孕激素可能对卵巢有直接保护作用。因此认为，联合性激素治疗不增加卵巢癌发生的危险性。
    2.4 结肠癌WHI的研究结果首次发现性激素治疗可降低结肠癌发生的危险性，RR为0.63。另有一项对18项研究进行的荟萃分析表明，曾经接受性激素治疗和长期坚持性激素治疗者较没有接受性激素治疗者发生结肠癌的危险性分别降低20%和34%，RR分别0.8和0.66［9］，但 hulley等的研究则显示性激素治疗不影响结肠癌发生的危险性。RR分别为0.69和1.01。
    3性激素治疗对血糖的作用
    近期许多实验表明长期接受性激素治疗对血糖控制具有有利作用，Troisi等［10］ ，对糖尿病和非糖尿病患者在不同时期使用HRT后的血糖、胰岛素、C肽及糖基化血红蛋白（HBA-IC）水平进行分析，发现所有接受性激素治疗者HBA-IC和空腹血糖水平较低，而空腹胰岛素和C肽水平与性激素治疗无关，在无糖尿病绝经后妇女中，正接受性激素治疗者的糖尿病发生率较未接受或以往接受过性激素治疗者的低。Ferera等［11］研究发现２型糖尿病妇女应用性激素治疗后血糖可以得到良好控制。
    4 性激素治疗对心脑血管疾病的作用
    ４．１ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 WHI研究观察的是健康绝经后妇女，结果显示雌、孕激素连续联合组相对安慰剂组心血管事件发生的危险性为１．２９（９５％CI １．０２～１．６３），其中非致死性心肌梗死危险性增加，RR为1.32（95%CI为１．０２～１．７２），因冠心病（CHD）死亡和接受心脏介入治疗的危险性无明显改变，RR分别为１．１８（９５％CI ０．７～１．９７）和1.０４（95%CI为０．８４～１．２８），该研究结论认为雌孕激素连续联合治疗不适于CHD的一级预防，Gridsrein等［11］对１２１７００例注册护士进行问卷随访，结果发现与从未进行过ERT者相比，坚持ERT者发生心脏疾病的危险下降了４０％，RR为0.60（95%CI为1.52～0.70），过去接受过ERT者RR为0.82（95%CI为0.72～0.94），而且口服结合雌激素剂量的大小不影响此结果，每日0.3mg者RR为0.58（95%CI为0.37～0.92），0.625mg者RR为0.53（95%CI为0.43～0.67）。瑞典的一项研究对9236例妇女随访了8年，发现单纯应用雌激素这与联合使用雌孕激素者与不行性激素治疗者相比RR相当，分别为0.75（95%CI）和0.64（95%CI）［12］。Hulley等和Grady等的研究是针对伴CHD绝经妇女应用雌孕激素进行性激素治疗预防心血管事件再发的随机对照研究，观察的一级终点为非致死性心肌梗死或由CHD造成的死亡，二级终点为接受心脏介入治疗，心衰或因不稳定心绞痛住院，非致死性室性心律失常、猝死、中风或暂时性局部缺血发作（TIA）及周围动脉炎，结果显示雌孕激素连续联合并不能明显降低一、二级终点事件发生率，RR为0.99（95%CI为0.89～1.17），性激素治疗组因心血管疾病造成死亡的RR为1.11，故该研究结论认为性激素治疗对CHD的二级预防无效。然而Grodstein等的另一项报道指出，通过对2489例伴冠心病妇女的随访发现随着ERT时间的延长，心血管事件的再发生率有降低趋势，ERT应用1年内RR为1.25，2年和2年以上RR为0.38，20年内总体再发生率的RR为0.65［11］。陈行等［14］研究表明使用ERT后高密度脂蛋白升高，低密度脂蛋白降低，血浆总胆固醇下降，保护了血管内皮细胞的功能，增加一氧化碳释放，改变外周血管的张力。雌激素可能通过作用于血管内皮细胞维护正常的内皮依赖血管舒张功能而减少冠心病的发病率。
    4．2 中风Heidi等［15］的荟萃分析表明曾接受性激素者中风发生率明显增高，RR为1.12，血栓栓子性中风危险性明显增高，RR为1.20，对蛛网膜下或大脑内的中风危险性无影响，总体因中风死亡的危险性下降。WHI研究结果表明性激素治疗可增加非致死性中风的发生，RR为1.50，而对中风死亡无影响，RR为1.2。Simon等［13］报告性激素治疗对于绝经后伴冠心病妇女，不增加其中风发生危险，其中非致命性中风RR为1.18，致死性中风RR为1.61，TIA的RR为0.90。Viscoli等对664例绝经后近期发生过缺血性中风或TIA的妇女进行随机双盲安慰剂对照研究，ERT组给予每日1mg 17β雌二醇口服，平均随访2.8年，结果表明ERT不能降低死亡率事件和非致死性中风的发生，且能增加致死性中风的发生，RR分别为1.2、1.0和2.8，目前已不将性激素治疗作为心血管疾病的一级和二级预防。
    5 性激素治疗对精神状况和老年性痴呆的作用
    性激素治疗对精神状况有无作用目前观点尚不统一。Hlatky等［12］研究结果显示性激素治疗对抑郁症没有明显作用。Mulnard等［１５］对120例伴轻、中度阿尔茨海默病绝经后妇女进行ERT的随机双盲对照临床研究，其中每日口服0.625mg雌激素42例，1.25mg雌激素39例，安慰剂39例，随访至2个月，6个月，12个月，15个月时观察“临床疗效总评变化量表”（clinical global impression of change scale，CGIC）及记忆力、注意力、语言能力、日常生活能力等，结果表明ERT在1年内不能改善阿尔茨海默病的进程或提高认识功能，Heidi［１５］等的荟萃分析显示性激素治疗可降低老年痴呆的危险性，RR为0.66（95%CI为0.53～0.82）
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    性激素治疗在改善更年期症状，预防骨质疏松，减少骨折发生等方面的有益作用已被肯定，近年一些大样本随机对照研究结果表明长期性激素治疗可增加乳腺癌、中风及肺栓塞发生的危险性，可降低股骨颈骨折和结肠癌发生的危险性，对血糖控制似乎有利，不增加子宫内膜癌的危险性，对冠心病的发生及总体死亡率没有明显影响。目前认为性激素在治疗更年期综合征及预防绝经后骨质疏松是有益的，但不主张应用性激素治疗对绝经后妇女进行冠心病、中风及其他慢性疾病的一级和二级预防。对照性激素治疗利弊的全面评价还有待进一步大样本、随机、安慰剂对照、双盲临床研究的进行。
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