人工气道湿化液、抑菌抗炎药物在人工气道护理中的应用
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
【关键词】 气道湿化液；抗生素；湿化过度；细菌耐药；二重感染；黏膜损伤
正常时鼻腔呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用，当人工气道建立时，吸入气体的湿化和加温功能由气管、支气管树黏膜来完成，若气道湿化不足可导致气道内黏膜假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化，气管、支气管黏膜细胞变性、脱落、黏膜溃疡、气道损伤后反应性充血。最终导致黏膜纤毛清除功能受损、小气道塌陷、肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。同时，病人咳嗽反射受抑制，分泌物储留在支气管中，可导致肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，而诱发肺部感染。因此，湿化呼吸道对应用机械通气的病人是十分重要的［1］。合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，使痰液及时排出并保持呼吸道通畅，保持气管道湿润，消炎抗菌，有效预防肺部感染的作用。此外，对于发生呼吸机相关性肺炎的病人中，气道内合理应用抑菌抗炎药物也是十分重要的。现将几种常用气道湿化液及抗炎抑菌药物简单介绍并对其相关问题进行简单讨论。
1 气道湿化液、痰液稀释用药
1.1 生理盐水 生理盐水是最为常见的气道湿化液之一。生理盐水可增加气道腔内水分稀释痰液，还可以保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用。等渗的生理盐水对呼吸道黏膜的刺激性小，对痰液的稀释能力比低渗液差一些，通常用于那些痰液较稀薄的病人。单纯用生理盐水进行气道湿化可稀释痰液使之易于排出，在一定程度上可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应用抗生素所致二重感染［2］。但有报道［3］，用生理盐水作湿化液，由于肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。因此，用生理盐水气管内滴药法常达不到理想的湿化效果，用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。
1.2 碳酸氢钠 碳酸氢钠的疗效部分可能与其碱性pH值有关。因为在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动。此外可取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白降解。常用量：每次2～5ml，3～4次/d［4］。 1.25%碳酸氢钠与传统生理盐水进行气道冲洗相比，其优点在于若气道内冲洗一次注入的湿化液量较大，刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咳出。且1.25%碳酸氢钠气道冲洗，局部形成弱碱性环境，使痰痂软化，黏痰变稀薄。如遇痰血痂咳不出，且又吸不出时，可注入1.25%碳酸氢钠溶液4～8ml，5～10min进行1次，重复2、3次，往往能咳出或吸出较多较大的痰血痂，同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，有利于深部痰液的稀释排出。
1.3 蒸馏水 蒸馏水属低渗液体对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性大一些，用于痰液黏稠且多的病人。蒸馏水因其不含杂质，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。但由于呼吸机的加温加湿器很难设定湿度，不易判断吸入气体湿度，很难把握气道内气体是否达到所需标准。若湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。此外，蒸馏水应用于长期雾化吸入，若过度湿化，使细小支气管黏膜表面黏液超过气管、肺对液体的清除能力，阻碍气体于呼吸膜的接触可导致氧分压降低。
2 抗炎抑菌药物
2.1 抗生素 造成呼吸机相关性肺炎的致病菌是多种多样的，因ICU或者病房的环境的不同而存在差异。而革兰阴性杆菌感染是主要造成VAP的原因［5，6］。Feldman［7］及其同事发现在气管插管12h后，插管下1/3段即能发现细菌生物膜菌群种植，在96h后几乎所有的病例中都可以找到细菌生物膜和菌群种植。
庆大霉素对大肠杆菌、产气杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、某些吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、某些奈瑟菌、某些无色素沙雷杆菌和志贺菌等革兰阴性菌有抗菌作用。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌(包括产β-内酰胺酶株)对本品敏感；主要用于革兰阴性菌引起的系统或局部感染。庆大霉素应用气管切开、气管套管内点药性能稳定，方法简单［8，9］。
丁胺卡那霉素抗菌谱与庆大霉素相似，对于结核杆菌、非典型性分枝杆菌和金黄色葡萄球菌（产酶和不产酶）也有良好抗菌作用。其他革兰阳性球菌（包括粪球菌）、厌氧菌、立克次体、真菌和病毒均对本品成不敏感。本品耐酶性较强，对其他氨基糖苷类耐药的菌株，对本品还常呈敏感［10］。生理盐水250ml+丁胺卡那霉素0.1～0.2g，24h氧气持续雾化吸入，能有效的预防绿脓杆菌引起的下呼吸道感染。该方法亦可用于绿脓杆菌引起下呼吸道感染在调整抗生素应用的同时的辅助治疗［11］。
国外临床研究［12］显示气道内滴注抗生素对于肺囊性纤维化和严重的革兰阴性菌有较明显的疗效。最近，Hamer证明气道内耐药绿脓杆菌感染经系统抗感染治疗无效的病人给予黏菌素吸入有明显疗效。并且，有证据证明家庭护理的病人吸入阿米卡星，院内病人吸入妥布霉素治疗假单胞菌引起的肺炎时并没有全身系统性吸收和中毒症状。
Christophe［13］等观察了气道内局部分别应用多黏液素、妥布霉素与联合应用该两种药物的效果对比。结果表明多黏液素或妥布霉素单独给药对于获得性肺部感染没有明显作用。而联合抗感染治疗虽不减少身体其他部位的感染率，但相对于单药治疗联合疗法不但可以降低革兰阴性杆菌的感染率，而不伴随相应的革兰阳性球菌感染，且可推迟首次获得性肺部感染的时间。虽然局部联合应用抗生素可降低感染率，但对死亡率并无改善。国内熊丽等［14］在传统的气管切开术后用庆大霉素加入ɑ-糜蛋白酶雾化吸入预防细菌感染减少痰痂的基础上，采用制霉菌素、庆大霉素加ɑ-糜蛋白酶交替雾化吸入的新方法有效降低气管切开病人真菌感染。
ICU内长期气管切开病人，革兰阴性杆菌、真菌等引起的下呼吸道感染仍有发生。故定期做痰细菌培养、X线胸片和实验室检查，及时调整抗生素的应用，加强呼吸道管理仍不可忽视。
2.2 地塞米松 在疾病或病理过程中，特别是COPD病人，气道在炎症的反复刺激下，黏膜上皮杯状细胞化生和黏膜下腺体增生，黏液量和性状发生明显改变。地塞米松与胞质内相应受体结合后，形成的复合物移位到胞核，或直接与胞核内受体结合，作用于特定的DNA序列，调节其表达，从而减少了呼吸道内炎性因子的产生，也就抑制了其对黏蛋白合成分泌的刺激作用；并能与转录因子结合，使之失活，从而抑制其对炎性基因表达的激活作用［15，16］，具有较强的抗感染作用。
许多实验证明［17，18］应用糖皮质激素可使慢性支气管炎急性发作病人肺功能迅速改善，缩短病人恢复至病前水平的时间，加用小剂量氨茶碱可在治疗后期进一步改善肺通气功能［19］。糖皮质激素能减缓验证进展，减轻了炎性细胞的浸润，增加了支气管扩张剂的作用，减少微血管渗漏，能在几小时内改善肺功，开始治疗3～4天的临床反应通常是显著的，当炎症进展至浆液渗出阻塞管腔和黏液纤毛运载受损、上皮脱落时作用则较差。气道阻塞越严重，糖皮质激素临床效果越差，故应早期应用糖皮质激素减轻慢支急性发作期的非特性炎症。
3 其他
张伟等［20］对绿脓杆菌肺部感染的大鼠进行ɑ-抗胰蛋白酶雾化吸入治疗，并观察比较干预组与对照组动物的死亡率、肺泡灌洗液、中性细胞总数、蛋白酶活性、白介素-8含量及肺内细菌总数等指标，得出雾化吸入ɑ-抗胰蛋白酶可抑制绿脓杆菌肺部感染大鼠肺内炎症反应程度，降低急性期动物死亡率及增强机体对细菌的清除力。
4 气道湿化液应用中存在的问题
4.1 气道湿化过度、不适加温系统 湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、黏膜纤毛的清除功能减退，黏液量超过黏膜纤毛的清除能力而淤滞在气道内。故湿化过程中要根据痰液的黏稠度来确定气管内滴药的量及间隔时间，这样既能防止滴药间隔时间过长、痰液黏稠及排痰困难，又能防止滴药过量，超过气道对水分的清除能力导致痰量生成过多。避免了窒息或因反复行气管深部吸痰而造成的黏膜损伤等并发症，并有效地预防了肺部感染的发生。
4.2 二重感染、细菌耐药 气管切开后上呼吸道天然防御屏障消失，加之大量广谱高效抗生素的应用使正常菌群失调，而耐药菌易于繁殖。大量激素、皮质激素的应用，使机体的防御机能抵抗力下降，导致真菌感染，有报道：生理盐水50 ml加ɑ-糜蛋白酶4000u、庆大霉素8万u行超声雾化吸或配成稀释液，用微量泵持续气管内滴注/[21，22/]，仅对呼吸道细菌感染有效。气管切开术后第7天痰培养真菌感染呈逐渐增高趋势，其发生率占15.8 %［23］。
局部应用抗生素可使药物在局部达到较高浓度，对一些有明显肺部病变，如肺脓疡、坏死性肺炎、支气管扩张等，可能有较好疗效。但长期应用抗生素，细菌产生耐药性又成为一个棘手的问题。近年来大多数研究资料表明鲍曼不动杆菌对阿米卡星较为敏感。刘耀煌等［8］对鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染进行药敏分析。结果显示，鲍曼不动杆菌对10种抗生素中绝大部分抗生素有较高耐药率，其中庆大霉素耐药率为57.4%而阿米卡星耐药率为35.4%。近年研究［24，25］显示铜绿假单胞菌对两种抗生素的耐药率虽均未超过50%但是其耐药率却随年代呈上升趋势。气管切开所培养的铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率比气管插管期间显著增加，这可能与气管切开的病人应用抗生素种类多、用量大、时间长及病情相对严重有关。
目前气道内给药的常规剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药性［26］，且增加了医疗费。在用药期间，革兰阴性杆菌的感染率下降，但是随之革兰阳性球菌的感染率增加尤其以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌为甚［13］。因此，整体而论不具优势。至于两性霉素B局部应用真菌感染的临床价值还未进行过研究，故仍无所知。
由于缺乏全面的资料，气道内给药的疗法应作为全身抗感染的一种辅助治疗，只有对于那些革兰阴性菌严重感染的肺炎，且对静脉抗感染治疗不敏感的高度耐药菌感染的病例才有必要进行局部高浓度给药。然而，对于如何能取得最好的局部给药疗效和什么能影响这种治疗导致细菌耐药还存在疑问［12］。
4.3 黏膜损伤 药物的毒性作用，以及呼吸道直接、间接的炎症反应或免疫反应都能对气管黏膜造成损害，使纤毛脱落或降低其功能，从而削弱纤毛上皮系统的黏液纤毛清除功能。许多实验已证实［27～29］，应用不同浓度庆大霉素一定时间后对家兔的气管黏膜进行超微结构观察，结果表明，按照常用雾化吸入配制比例进行气管内给药会造成气管黏膜部分区域纤毛断裂、稀疏、方向混乱、倒伏、参差不齐，甚至出现大片纤毛脱落的现象，而残存的纤毛呈簇状分布。庆大霉素在用药后1ｈ内会抑制纤毛运动［30］。纤毛的受损程度主要取决于气管黏膜与药物的作用次数。
呼吸道黏膜受损可引起腺体分泌增加及气管的过滤和净化功能降低，纤毛的排送功能减弱或丧失，从而导致黏液潴留，促进微生物黏附和定植。另一方面，由于庆大霉素对气管黏膜刺激而产生炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等，又会对气道纤毛产生毒性，增加损伤，形成恶性循环。
因为纤毛系统受损后排痰困难，使套管阻塞的危险性增加，拔管时间延长，且费用上升，而受损的纤毛系统完全修复一般需要4～6周［31］。地配制气道湿化液可以避免气管黏膜损伤，使康复期缩短。
总之，在临床工作中气道内湿化或给药需要考虑和注意多方面因素，不仅要考虑气道及肺局部的情况还要注意全身情况进行用药和护理。
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