贲门癌的影像学检查及TNM分期的影像学评估
作者：李顺宗 李彩英 彰俊杰 李智岗
贲门癌是临床上常见的恶性肿瘤，因为贲门癌特殊的发病部位，其早期症状轻微或不明显，患者就诊时肿瘤多已进入中晚期，所以手术效果较差，术后5年生存率约20%～30%［1］，甚至做了很多不必要的探查术，增加了患者的痛苦和负担，因此准确的术前TNM分期对贲门癌的临床治疗方案的制定十分关键。
1 贲门癌的影像学检查方法
影像学检查是在肿瘤解剖范围的基础上进行正确诊断，能做出准确的肿瘤术前分期，帮助临床医师决定治疗计划，指导临床治疗，提高患者的生存率。贲门癌的影像学检查包括胃镜（FG）、上消化道钡餐造影（UGI）、CT及超声等。其中UGI、FG作为消化道疾病的传统诊断检查方法［1］，目前仍起着不可代替的作用，是贲门癌的首选检查方法。UGI与FG检查共同存在的不足是从消化道腔内单纯观察黏膜及胃壁的情况，不能了解肿瘤内部结构、局部胃壁的厚度及与周围脏器的关系，以及有无局部或远处的转移。
超声检查对贲门癌的诊断也有多人进行了研究和探讨［2，3］，认为超声检查可了解肿瘤的部位、范围、管壁厚度与外侵程度、淋巴结转移及肝脏等脏器的血行转移情况，其准确性敏感性为95%以上［3］，可为一种术前帮助判断肿瘤分期和制定治疗方案的手段。但超声探查显影程度受多种因素影响：(1)肝左叶过小、肥胖横位体形，因内脏位置较高，贲门区结构难以显示。(2)肿块向贲门上区生长，超声显示受限，加上贲门胃连接部长轴呈弧形，造成测值不准。(3)对较小或位置较深（如脾动脉周围）的淋巴结超声易漏诊等。因而对于贲门癌的诊断目前仍以钡餐造影和胃镜为准，超声显像只是作为FG、UGI的一种辅助检查手段应用于临床［2］。
贲门癌术前CT扫描不仅能准确客观地显示病灶的大小、肿瘤外侵范围和程度，以及临近脏器的关系，更重要的是CT可以正确判定肿瘤局部和远处的肿大淋巴结及肝、肾上腺等远处脏器有无血行转移等情况［4～16］，CT检查操作简便，无创伤、无痛苦、无禁忌证，具有其他检查不可比拟的优势。
胃的平扫CT横断图像可以显示充盈胃壁的厚度，胃各区的胃壁厚度略有不同，由于胃贲门部特殊的解剖结构，CT平扫横断图像显示其胃壁厚度明显大于其它胃区胃壁厚度，彭卫军［15］等报道口服水对比剂1000ml及肌注654-2 20mg扫描时，贲门区成喇叭口状，胃食管交界处厚度为0.51cm，其他部位为0.16～0.23cm；也有作者［19］认为因食管呈水平走向胃贲门部，贲门部位形成一鸟嘴样外凸，在脊柱左前方与腹段食管相连，当管腔内有造影剂充盈时，可以显示管壁的厚度及贲门的形态，贲门口部凸向胃内的部分在横断图像上，可见局部胃壁轻度增厚并向腔内隆起，特点是增厚的胃壁以贲门口为中心且两侧对称。CT增强扫描时，胃壁成均一强化或多层结构，多层结构多表现为2～3层［15，17，20］，内层明显强化，相当于黏膜层，中层呈相对低密度，相当于黏膜下层，外层轻度强化，呈中等密度，相对于肌肉-浆膜层。高剑波等人报道胃壁强化时的多层结构以动脉期和门脉期显示较佳［17］，平衡期胃壁强化趋向均匀，多层结构消失；胃壁多层结构的显示有利于准确判断胃癌T分期，多层结构显示率越高，T分期的准确性越高，螺旋CT三期增强扫描对胃壁多层结构的显示优于普通CT。另外Alves［12］等人尝试用人工气腹法螺旋CT（SCTPP）对胃癌分期进行研究，发现人工气腹后采用适当体位，使胃周及小网膜囊充气良好，增大了胃与临近脏器之间的间隙，提高了肿大淋巴结的检出率，提高了分期的敏感性。
近年来，三维CT(3DCT)技术尤其CT仿真内镜（CTVE）技术愈来愈广泛地应用于胃肠道疾病的临床研究［21，22］，这种技术能直接全面地显示胃癌的腔内形态，对胃癌的Borrmann分型能力优于UGI，与FG相仿，和CT横断面图像相结合可同时获得胃腔内、胃壁及临近脏器受侵情况等多项诊断指标，这为术前制定较准确的肿瘤TNM分期，指导治疗方案的确立具有关键的作用，但由于CTVE等3DCT技术目前多处于临床研究阶段，未能广泛地应用于临床，且由于贲门部解剖结构的特殊性，贲门部病变应用3DCT检查技术未见有专题报告。
2 贲门癌术前TNM分期的影像学评估
由于UGI与FG对腔外与周围脏器的关系、淋巴结及血行转移等情况的检查属于盲区，对手术切除可能性的评估均属于间接征象的推断作用。随着超声的临床应用，B超的贲门癌术前评估得到了多人的研究肯定［2］，可作为术前肿瘤分期、指定治疗方案的依据之一，但由于B超检查存在着前述因素的制约，其对贲门癌的检查具有明显的局限性。
CT检查对贲门癌的术前TNM分期的评估是基于CT横断图像对贲门局部胃壁厚度、各组淋巴结及其他脏器的血行转移的显示。由于CT设备和检查方法等因素的不同，CT对胃癌分期的准确性方面的意见分歧［5，7，18，21，22］很大，普通CT对胃癌TNM分期的准确性较低［13］（72.0%）。近年来国内外多人利用螺旋CT三期强化扫描等技术来增加胃壁分层的显示率（如前述），以提高胃癌T分期的准确性，即CT对胃癌T分期的准确性取决于是否能清楚的显示胃壁各层、浆膜外浸润及临近器官受侵［11］。高剑波［17］的研究表明早期胃癌（T1）表现为局部胃壁内层明显强化增厚，中层和外层结构正常，如果胃壁的中层结构中断消失即被认为是进展期胃癌，因此胃壁多层结构的显示为早期胃癌和进展期胃癌鉴别的前提，若CT扫描胃壁显示为单层则区分T1和T2是困难的；高剑波等人统计螺旋CT三期强化扫描显示胃壁多层结构的几率为60.9%，而其胃癌T分期的准确率为82.0%， Takao［4］认为进展期胃癌表现为从黏膜层到外侧浆膜层的逐渐强化最终于平衡期肿瘤完全强化，如果平衡期增厚胃壁的浆膜层没有明显强化，即使胃壁和周围脏器之间的脂肪层没有看到，也不能认为肿瘤向壁外浸润，因此平衡期扫描有利于T3和T4的鉴别［14］，另外中间期薄层扫描的MPR技术可多方位观察病灶与周围脏器之间的关系，纠正因体瘦所致脂肪间隙消失或容积效应造成的过估［5］。报道进展期胃癌螺旋CT-T分期的准确性，三期为82%［4］，中间期薄层并MPR为77%［5］，门脉期为55%～73%［6，7］。
CT扫描对贲门癌术前分期评估的另一优势即为较准确的N分期。淋巴结转移是贲门癌的主要转移途径，由于普通CT对淋巴结内部结构显示欠佳，以往CT主要以淋巴结大小作为评定淋巴结是否转移的标准，所以常规CT做N分期的准确性较低(70%)［14］，而常规SCT三期扫描N分期的准确性为85%［20］。多数研究者支持以5mm作为判定淋巴结有无转移意义的阈值，Fukuya［9］认为螺旋CT对5mm以下的淋巴结检出率极低(1.1%)，而且未转移的淋巴结80%小于5mm［10］，但以10mm作为转移的标准，SCT的敏感性仅为56%［6］，造成小转移淋巴结的漏诊［8］；诊断淋巴结转移还要同时考虑淋巴结的形态和密度［9，23］，因为阈值以上的淋巴结可能是炎症反应增生所致而非转移。Fukuya、工藤明敏等研究表明，转移淋巴结多呈相对高密度，或周边高密度中心低密度，或压迫血管且有更大的短/长轴比值（比值≥0.7）；转移淋巴结的检出不仅与淋巴结的大小、形态、密度有关，同时与淋巴结的位置、胃周脂肪层的厚薄及SCT扫描的条件有关，如血管旁的淋巴结CT检出率较高，因为肿大淋巴结很容易同相邻明显强化的血管区分开，尤为门脉期对比最明显［20］；同时CT对贲门旁特别是肿瘤与瘤周肿大淋巴结融合在一起，难以区分，则淋巴结检出率明显降低，Alves提出的人工气腹法增加胃周与临近器官间隙，提高了胃周淋巴结检出率(93%)［12］。
CT检查也是判定肿瘤远处转移最有效的方法之一，不仅能判定肝、肾上腺等脏器的血行转移、同时还能较准确诊断腹膜后等远处淋巴结转移情况，做到明确的M分期。Alves等利用SCTPP可确定腹膜和卵巢的种植转移，其敏感性达100%。
由于贲门部位解剖的特殊性，国内外学者针对贲门癌的术前分期的专题研究较少，但对胃癌影像学系统研究的多项技术，为贲门癌的术前分期评估提供了很多可借鉴的经验，如准确了解贲门区CT图像特点及三期增强等技术与贲门区胃壁多层结构显像的关系，SCT和多项增强技术对早期贲门癌诊断的应用价值，再密切结合UGI、VG等传统影像检查及其他临床资料，准确了解贲门癌的大小、病变的类型及外侵的程度和范围，淋巴结及远处血行转移等情况，做出准确的肿瘤TNM分期，为贲门癌的进一步提供可靠的影像学资料，避免了很多不必要的姑息手术和探查手术。
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