达标理论在Mile’s术患者中的应用
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
1 临床资料
患者，女，42岁，已婚，育有一子，大学文化，汉族，自营餐馆，因大便带血1年余来我院检查。肠镜示：距肛4cm处新生物，病理示：中分化腺癌，为行手术治疗入院。自发病以来，无发热、腹泻等。既往体健，近期常失眠，情绪低落、焦虑、食欲不佳。患者家属体健，其丈夫也是餐饮业经营者，因工作繁忙，对家庭照顾少，有一子，12岁，小学在读。家庭关系和睦。患者入院后，因担心人工肛门影响身体形象，同时又担心治疗效果，情绪低落、焦虑。以上病史均由患者本人提供，资料可靠。
2 术前患者护理
2.1 评估
2.1.1 感知 患者感知当得知自己身患肿瘤之后，担心恐惧害怕死亡，急需手术，同时又担心手术的治疗效果及术后所带来的身体形象的改变，拒绝接受Mile’s术。护士感知患者有较强的求生欲望，可以通过沟通交流，使患者正确认识手术，并接受该手术方式。
2.1.2 自我和身体形像 患者担心疾病影响工作和照顾家庭成员的能力，担心自己会成为家庭的负担。同时无法接受人工肛门所带来的身体形像的改变，担心日后的生活质量。
2.1.3 应激 患者平素身体健康，当得知自己患癌时，受打击较大，应对表现出无助。
2.1.4 沟通、交流、互动 入院之初，患者将护理人员视为陌生人，认为护理人员只是打针发药，与护理人员只是表层的社交互动，而护理人员通过患者出现言语表浅、一问一答的被动式互动之后，渐渐了解患者对护理人员的期待，互动逐渐产生，护理人员通过有效的沟通达到共识，因此互动是正向的、积极的［2］。
2.1.5 资源及利用情况 家庭宽裕，医疗费用不会造成家庭经济紧张。丈夫工作较忙，虽然关心患者，却无暇予以照顾。住院期间主要由患者姐姐及侄女照顾，儿子由父母代为照顾。内心觉得过意不去。
2.1.6 角色 入院前的角色为人母、为人妻、为餐馆经营者，与入院后的患者角色冲突，要帮助患者尽快适应角色。
2.1.7 时间 从Mile’s手术到人工肛门排便的恢复需要一个长期的过程。
2.1.8 空间 患者此次入住特需病房，单人包间，居住环境较好，有较宽松的个人空间。综合以上资料，护士与患者沟通交流后，共同确认目前的健康问题有以下两点：（1）焦虑、恐惧，与对直肠癌认识不足、对人工肛门认识不足及担心预后有关。有调查显示，结直肠癌患者因造口术焦虑程度较肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌者高［3］。（2）睡眠形态紊乱，与焦虑、恐惧有关，同时又牵挂家庭，对自己成为家庭的负担感到内疚。
2.2 计划 与患者沟通后，确立共同的目标。（1）减轻焦虑、恐惧，患者能正确认识直肠癌和人工肛门，正确对待术后人工肛门所带来的改变。（2）患者一天能睡6h以上。
2.3 执行
2.3.1 与患者沟通、交流，了解患者焦虑恐惧的原因 通过讲解直肠癌的疾病知识治疗方法，预后情况等，使患者正确认识直肠癌，认识到Mile’s术的重要性和必要性，增强患者战胜疾病的信心。同时通过向患者介绍以往病例的成功经历，邀请已行该手术现在能正常生活的志愿者病友与之交流，尽可能充分讲解有关手术的过程和造口护理知识，通过幻灯、录像、发放肠造口手册及让患者亲属参与护理，使患者感觉自己未被社会抛弃，且是一个基本能从事正常工作和娱乐的健康人，使之保持较好的身心状态。在这一系列的互动中，消除患者对人工肛门的顾虑，重拾患者对美好生活的信念。
2.3.2 与患者沟通、交流，了解患者以往的睡眠规律 与其家人联系，共同决策家庭照顾的合理安排，减轻患者多种角色冲突的压力。鼓励患者丈夫陪伴，以减轻患者恐惧紧张的情绪。睡前喝一杯热牛奶，避免饮浓茶和咖啡。
2.4 评价 患者能正确认识直肠癌和Mile’s术，接受术后人工肛门的事实，自诉焦虑、恐惧减轻。每天能睡6h以上。
3 术后患者的护理
3.1 评估 患者感知面对人工肛门排便排气，不知如何处理，对术后恢复缺乏信心。护士感知通过宣教指导，能使患者处理好人工肛门，并尽快从术中恢复。护士与患者沟通交流后，共同确认目前的健康问题为沮丧，与对术后恢复、人工肛门袋管理、饮食管理及出院后适应会缺乏信心。
3.2 计划 与患者沟通后，确立共同的目标。（1）患者能够了解术后恢复的知识，并能很好地执行。（2）患者能够自己管理人工肛门。（3）患者能够掌握饮食的知识。（4）出院后能够适应社会。
3.3 执行
3.3.1 与患者沟通、交流 指导其术后恢复的知识，指导其术后24～48h注意观察造口黏膜颜色，正常为粉红色，如紫红色提示有早期缺血。指导其正确的床上活动，鼓励患者术后3天下床活动。
3.3.2 分阶段护理指导［4］ （1）示范。术后1～3天，不过分要求患者参与造口护理，不强迫患者看造口。除观察造口血运外，还需适时更换造口袋。要求其观看护士操作，并详细讲解更换造口袋的方法，边讲边做，必要时请患者或亲属协助。（2）指导患者参与。术后3～5天让患者参与部分造口换袋操作，剥离造口底盘，清洁造口等。说明造口换袋的物品准备及换袋的注意事项。（3）术后5～7天向患者示范造口换袋，讲解造口水肿的现象，造口和造口周围皮肤常见的并发症及应对措施。（4）术后6～9天讲解造口产品的特点、储存及购买的选择。（5）出院前给予衣、食、住、行等生活方面的指导，让患者更容易适应社会生活。例如裤腰部勿紧压在造口上，避免穿紧身的衣服；不要进食过多种子类的食物，多食新鲜蔬菜及水果。带硬果皮的水果如苹果最好去皮，以防肠梗阻。饮食要均衡，一次不要进食过多。一般产气或气味大的食物少吃，如洋葱、大蒜、豆类、汽水等。可拆开或戴造口袋淋浴，勿抱重物、举重和避免对造口的直接撞击；出院后只要身体恢复可参加工作、学习，外出时最好随身多配1份造口袋等。发派与造口内容相关的小册子，加强患者的记忆。（6）让成功的乐观造口者与术后造口患者交谈，交流造口的护理经验，鼓励患者战胜困难，树立重返社会的信心，鼓励患者参加造口联谊会。（7）出院前留下联系电话、地址，预约复查时间。
3.4 评价 患者术后恢复好，掌握造口管理的方法和知识。表示对出院后生活充满自信。King理论的优势和不足［5］。（1）优势King的目标达到理论是强调以人际关系为主，以护理人员与个案的互动过程所顾及的人性因素，强调患者要积极参与，而护理人员深入评估个案社会背景，角色期待的重要，提供个性化护理，有助于患者出院后自我管理。（2）任何的理论和模式都有局限性，在运用King理论中觉得King理论的概念多，使得理论较复杂，在与个案交流中运用社会功能较难掌握，另外，该理论对生理的评估较少，对患者的生命体征、症状无明确评估，临床上应与其他理论结合使用，支持患者的评估可能会全面。同时护士必须具备良好的专业知识和技能，才能恰当地利用专业理论知识与患者进行交流；其次，护士必须学习和应用角色理论，避免角色冲突，产生不良刺激；另外，护士必须学习和掌握交流技巧，建立良好的护患关系，才能促进共同制定和实现目标［6］。
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1 李晓玲.护理理论.北京：人民卫生出版社，2003，88.
2 阙可欣.运用King氏目标达成理论分析——一位双极性精神病患之个案报告.荣总护理，2000，17(1)：23-32.
3 闵军霞.癌症患者心理反应调查分析及相关性研究.中华护理杂志，1999，34(3)：180-181.
4 梁金英.肠造口的护理指导.护杂志，2004，19（10）：62-63.
5 虞卫.King的目标达到模式在喉癌患者中的应用.实用护理杂志，2003，19(5)：38-39.
6 陆彩萍，刘秋鸣.达标理论在褥疮护理管理中的应用.护理管理杂志，2004，4(8)：35-36.
