多层螺旋CT血管成像在主动脉夹层动脉瘤的应用

       罗 林，朱永华，母庆锦，王树清

【摘要】  目的  探讨多层螺旋CT血管成像（MSCTA）在主动脉夹层动脉瘤的诊断和临床中的应用价值。方法  15例夹层动脉瘤均进行了多层螺旋CT(MSCT)胸腹联合平扫及增强并将原始数据在SGI工作站进行多平面重建(MPR)、阴影表面显示(SSD)、最大密度投影(MIP)及容积处理(VR)等后处理。结果  15例均很好地显示了主动脉全程及其分支，真腔、假腔、内膜片及夹层动脉瘤的部位、范围得到满意显示。结论  MSCTA是诊断夹层动脉瘤准确、快捷、有效的首选检查方法，具有较高的临床应用价值。         【关键词】  动脉瘤，夹层；体层摄影术，螺旋机；血管造影术         The utilization of multislice spiral CT angiography in aneurysm of aorta         LUO Lin，ZHU Yong?hua，MU Qing?jin.et al.CT Room，Department of Radiology，The First People’s Hospital，Qujing 655000，China         【Abstract】  Objective  To investigate the value of multislice spiral CT angiography (MSCTA) for the diagonosis and treatment of disseting aneutysm of aorta.Methods  MSCT for chest and belly scanning and enhanced scanning was performed in 15 patients and the data was transferred to SGI workstation for image post processing including MPR，SSD，MIP and VR(4D?Angio).Results  The whole aorta and branches in 15 patients were displayed well by MSCTA.The true lumen，false lumen，intimal flap，location and extend of dissecting aneurysm were showed in all psatients satisfactorily.Conclusion  MSCTA is accurate，fast and effective for the diagnosis of dissecting aneutysm.         【Key words】  aneurysm，dissecting；tomography，spiral computer；angiography         主动脉夹层动脉瘤（dissecting aneurysm of aorta）是指各种原因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜层，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，又称主动脉夹层（aortic dissections）。近年来，多层螺旋CT（multi?slice spiral CT，MSCT）相当迅速及普及，扫描速度快、覆盖范围长、重建层间距小、后处理功能强；MSCT血管成像（MSCTA）在夹层动脉瘤的诊断中显示了明显的优势。         1  资料与方法         1.1  一般资料  我院自2003年以来应用MSCTA诊断夹层动脉瘤15例，男10例，女5例，年龄36～78岁，平均57岁。其中12例有多年高血压病史；诉胸背痛12例，伴上腹痛7例；2例触及上腹部搏动性肿块；伴胸腔积液5例，心包积液2例。         1.2  MSCTA检查方法及后处理技术  采用PHILIPS公司MX8000多层螺旋CT扫描仪及SGI后处理工作站MXVIEW软件。扫描方法：层厚3.2mm，重建间隔1.6mm，螺距1.25，120kV，100mAs，旋转时间0.5s，standard resolution，对比剂总量100ml，注射速率3～3.5ml/s，延时20～25s扫描。采用胸腹联合扫描，范围自胸骨入口至盆腔。重建技术：多平面重建（MPR）、阴影表面显示(SSD）、最大密度投影（MIP）及容积处理（VR；PHILIPS称之为4D-Angio）。         2  结果         15例中包括Ⅰ型夹层动脉瘤3例，Ⅱ型夹层动脉瘤2例，Ⅲ型夹层动脉瘤10例，均获得满意图像，很好地显示了主动脉全程及其分支（图1）、病变真腔、假腔及内膜片。内膜片将血管分为真假两个腔隙，内膜片凹面多向真腔（图2）。多数真腔较小，假腔较大。增强早期真腔密度高于假腔，随时间延迟，假腔密度增高，假腔密度可高于真腔。3例发现多发撕裂，7例见附壁血栓，3例可见胸腔积液，1例并发心包积液(图3)；髂总动脉受累4例（图4），腹腔动脉受累1例。2例采用手术人造血管置换，3例Ⅲ型行血管内覆膜支架置入(图5)，余病例均采用内科保守治疗。 图1  Ⅲ夹层动脉瘤，MPR重建显示主动全程 图2  增强横断位像显示真假两腔、内膜片，内膜片呈线状低密度影 图3  Ⅲ型夹层动脉瘤血管内支架术后，MIP清晰显示支架位置 图4   MPR显示撕裂夹层累及左髂总动脉  图5   曲面重建（cMPR）显示夹层动脉瘤范围，迂曲的内膜片，真假两腔及夹层撕裂口位置 图6   SSD显示真假腔立体感强，但不能显示细小血秋及复杂内膜瓣 图7   MIP显示血秋壁钙化，分支细小血管显示清晰 图8   Ⅰ型夹层动脉瘤VR立体显示主动脉及其分支血管的关系及螺旋内膜瓣

  3  讨论
   
    主动脉夹层动脉瘤是指主动脉管壁自内向外的裂口，深及中膜，高速高压的血流经主动脉内膜撕裂处进入主动脉壁中膜，将管壁剥离形成壁内瘤腔，原主动脉称为真腔，新形成的瘤腔称为假腔，夹在两者间的管壁称为夹层。De Bakey［1］等按内膜撕裂部位及假腔范围将主动脉夹层分为三型：Ⅰ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，也可向分支延伸；Ⅱ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿仅累及升主动脉；Ⅲ型内膜撕裂口位于胸主动脉峡部，夹层血肿扩展可仅限于膈上胸主动脉（Ⅲa型）或膈下腹主动脉（Ⅲb型）。本组病例中Ⅰ型3例，占20%；Ⅱ型2例，占15%；Ⅲ型10例，占65%。
   
    3.1  MSCTA扫描参数  MSCTA扫描参数既能保证足够的扫描范围又能获得良好的重建图像，还可为临床医师提供更多的信息，是MSCTA的基本要求。在以前单层或双层螺旋CT进行主动脉全程CTA扫描的研究中，利用了不同的扫描和对比剂注射技术，但仍不能一次扫描和一次注射对比剂就获得主动脉全程的影像，这使得主动脉全程CTA未得到广泛的应用。如Choe［2］等利用两次不连续注射共120ml对比剂分别进行胸主动脉及腹主动脉薄层扫描，但检查耗时复杂，且重建图像缺乏整体观。MSCTA具有超快扫描、超速重建、超薄层厚及强大的后处理功能等优点，突破了常规螺旋CT检查、覆盖范围的限制，减少了呼吸和运动伪影，使一次闭气完成整个主动脉薄层容积扫描成为可能。本组病例均采用层厚3.2mm，重建1.6mm，螺距1.25，120kV，100mAs，旋转时间0.5s，对比剂总量100ml，注射速率3～3.5ml/s，延时20～25s进行整个主动脉扫描，所获得的影像质量完全可满足对主动脉疾病的影像学评价，对主动脉分支的显示也很满意。在扫描时将管电流降低为100mAs以避免球管过热，同时也加大了扫描范围，但是并未影响所得血管影像的质量。
   
    3.2  MSCTA表现  内膜片和主动脉真假两腔形成是诊断夹层动脉瘤的基本征象。CT平扫能较好显示撕裂内膜片钙化向内移位，一般内移5mm以上，此征象具有诊断价值［3］。本组显示钙化移位3例，移位最大11mm。增强扫描能较清晰显示撕裂内膜片，CT横断图像上呈弯曲的线状低密度影，本组中15例均显示此征象。增强后真假两腔可同时显影，真腔因血流速度快，密度往往较假腔高，增强CT能清楚显示此征象，本组有13例显示此征象。一般假腔大，真腔因受假腔及附壁血栓压迫而变细、变直。假腔显影及排空较真腔缓慢，即真腔密度由高变低，假腔密度先低于真腔，愈向远心端愈高，后高于真腔。增强后附壁血栓比真假两腔内密度低，无强化，多见于假腔内。本组有1例假腔内完全充满血栓，这时需与动脉瘤鉴别，如见到内膜钙化，管腔变窄，则提示主动脉夹层。
   
    3.3  MSCTA各种图像后处理技术比较  MPR、SSD、MIP、CTVE（CT virtual endoscopy）、VR(4D?Angio)能给人以真实、直观的感觉，立体显示真假腔、内膜片及破裂口，确定夹层动脉瘤的位置、范围和分支受累情况，因而能准确进行定位、定性诊断。同时，MSCTA还可显示附壁血栓、测量真假腔内经，显示管壁钙化及并发症，如心包积液、胸腔积液等。就显示夹层动脉瘤而言，各种CT后处理技术有其各自的特点。MPR可清晰显示内膜片形态、腔内血栓、管壁钙化移位、真假腔大小及夹层累及范围等。曲面重建（cMPR）可显示主动脉全程（图6），可判断分支是否受累。SSD具有很强的立体感，但难以显示小血管(图6)。MIP可清晰显示小血管及管壁钙化（图7），但不能清晰显示血栓、内膜、缺乏解剖结构的三维空间关系，常需进行旋转以多角度观察。CTVE对判断管腔内情况有较大帮助，可显示真、假腔及内膜片三者的关系，了解内膜撕裂的部位、范围，判断重要分支动脉受累程度，有潜力成为主动脉病变的诊断工具［4］。VR（4D?Angio）能将所有容积数据用于三维图像显示，其重建血管图像表面光滑、立体感强，显示内膜片比MPR更直观，可从任意角度看到内膜片的最大长度，可立体显示主动脉及其分支血管的关系以及螺旋状的内膜，是显示夹层动脉瘤的主要方法之一（图8）。在实际工作中，要根据诊断需要选择应用不同的重建技术，取长补短，以获得最丰富的信息。
   
    3.4  MSCTA与其他影像检查方法的比较  夹层动脉瘤的检查方法很多，如Doppler、DSA、MRA和CT。夹层动脉瘤是一种严重的大血管疾病，随时可能威胁生命，故要求检查快捷、准确。Doppler超声缺乏直观性及整体性；DSA属有创检查，且只能显示对比剂充盈的管腔情况，当假腔不为对比剂充盈时，对假腔的了解DSA显得无能为力；MRI特别是三维增强MR血管造影（3D CE?MRA）可明确显示真假腔及内膜片，破裂口的位置、数目，夹层动脉瘤范围及分支血管受累的情况，同时成像速度快，无辐射，可用于急诊夹层动脉瘤患者的检查。但它也有局限性，对此病显示的准确性与操作者对病变的认识程度及技术水平密切相关，不能对有心脏起搏器或金属异物的患者进行检查；不能显示血管壁或内膜片钙化［5］。MSCTA可无创、快速、准确地诊断主动脉夹层及分型，帮助临床制定方案，为手术提供精确的解剖信息，同时也是评价血管移植术、重建术、支架放置术后疗效的重要方法之一，在评价血管的畅通性、显示金属植入物及确定有无内膜增生或支架变形上有重要意义，可作为主动脉夹层的首选检查之一。

【】

    1  De Bakey ME，Henly WS，Cooley DA，et al.Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta.J Thorac Cardiovasec Surg，1965，49 (1)：130-149.    
    2  Choe YH，Phyun LH，Han BK.Biphasic and discontinuous injection of contrast material for thin?section helical CT angiography of the whole aorta and iliac arteries.AJR，2001，176(2)：454-456.    
    3  周康荣.胸部颈面部CT诊断学.上海：上海医科大学出版社，1996，220-224.    
    4  张龙江，包颜明，杨亚英.多层螺旋CT血管成像.昆明：云南技术出版社，2004，84-85.    
    5  刘崎，陆建平，王飞，等.三维增强MR血管造影在主动脉夹层诊断中的价值.中华放射学杂志，2005，39：1260-1264.