阴黄与阳黄之关系及划分质疑
【摘要】 “黄疸”既是一个病名亦是一个症状名。在临床辨证上，一般将“黄疸”划分为“阴黄”与“阳黄”。显然，这种划分是为了更好的指导临床。然而，“阴黄”与“阳黄”之间的关系目前似乎还未完全弄清楚，特别是对于初学者或是初上临床者;而且，按照“阴黄”与“阳黄”的辨别标准，容易出现“假阴黄”与“假阳黄”，这对临床治疗无疑制造了一个迷障。“阴黄”与“阳黄”是并列关系还是递渐关系或者还是其它关系呢?在中医临床辨证过程中，“黄疸”是否一定要分类出“阴黄”与“阳黄”呢?
关键词 阴黄 阳黄 关系及划分 质疑
The queries about the relationship and demarcation of yin jaundice and yang jaundice
【Abstract】 Objective Jaundice is not only a name of disease，but also a name of symptom of TCM.At the fact of clinic，jandice was alwys divided into Yang Jaundice and Yin Jaundice.It is certainly that the demarcation is to guid therapy.But the relationship of Yin Jaundice and Yang Jaundice was not reailly clear at all，especially to the beˉginners and the rimary physicians.It is easy to meet“artificial Yin Jaundice”and“artificial Yang Jaundice”，if by the distinguish standard of Yin Jaundice and Yang Jaundice，and it will give doctores some obstacles.Is the ralationship of Yin Jaundice and Yang Jaundice parataxis，advance and gradual ralationship or others?At the course of distinguishing&nbs p;the symptom of TCM，should jaundice be divided into Yin Jaundice and Yang Jaundice regularyly?
Key words yin jaundice yang jaundice relationship and demarcation queries
1 “黄疸”的概念及“阴黄”与“阳黄”的划分溯源
“黄疸”之名，首见于《素问·平人气象论》:“溺黄赤，安卧者，黄疸;……目黄者曰黄疸 ［1］ 。”《灵枢经·论疾诊尺篇》则有:“耳痛而色黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也 ［2］ 。”汉代医家张仲景 ［3］ 在《金匮要略·黄疸病脉证治》进一步将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等四种，虽未提出阳黄与阴黄，但女劳疸、黑疸却与阴黄极尽相似。《伤寒论·辩阳明病脉证病例》则有叙:“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满…… ［4］ ”，此即所谓的“阳黄”。首提“阴黄”证病名为隋朝巢元方 ［5］ 所著作的《诸病源候论》，该书根据黄疸发病情况或所出现的不同症状，区分为二十八候，阴黄候的记载曰:“阳气伏，阴气盛，热毒加之，故但身目面色黄，头痛而不发热，名为阴黄”。元代罗天益 ［6］ 在《卫生宝鉴·发黄》中，根据黄疸的症状分“阴黄”与“阳黄”两大类，关于阳黄，其文曰:“身热，不大便，发黄者，……”，关地阴黄，其文曰:“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，……”，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，沿袭至今。明代医家张景岳 ［7］ 则在《景岳全书·黄疸》中将黄疸分为阳黄、阴黄、表邪发黄、胆黄，并提出“凡病黄疸，而绝无阳证阳脉者，便是阴黄”，这为以后“阴 黄”的辨证确立了一个金标准并沿用至今。清代医家叶天士 ［8］ 详细地论述了“阴黄”与“阳黄”的辨证施治。《中医内》 ［9］ 黄疸病篇将黄疸分为阳黄、急黄与阴黄，并特别明确地提出黄色鲜明如橘色为阳黄，黄色晦暗如烟熏为阴黄，其中阳黄者脉象多弦数，阴黄脉象多濡缓或沉迟，但临床上亦有黄色鲜明如橘色、脉象濡缓或沉迟的“假阳黄”或黄色深暗、脉象弦数的“假阴黄”等脉脉不符者出现。当代名医俞长荣即提出过“灿灿橘子色，并非尽阳黄”之说，首届全国五百名老中医学术继承人指导老师之一、著名中医肝病临床专家杜健民 ［10］ 亦在其著述《肝胃病临床经验集》中提出过一些黄疸患者面色晦暗，证象皆虚，貌似阴黄，其实内伏邪热的“假阴黄”之说。
可见，“阳黄”与“阴黄”的划分界限并非绝对清晰，其划分的标准并不是完全好把握，而且带有一定的主观因素成分，另外“阴黄”与“阳黄”的治疗用热-热-寒完全相反，特别是“假阳黄”与“假阴黄”的出现，无疑对临床治疗是一个很大的迷障。因此，在临床治疗上，弄清黄疸的病机、把握“阳黄”与“阴黄”的主线才是关键。
2 “阴黄”与“阳黄”的病因病机及关系质疑
2.1 病因病机
2.1.1 阳黄的病因病机
对于阳黄证的病因病机目前认识比较清楚，一般认为 ［9］ 是感觉湿热疫毒或酒食失节，热阻脾胃，酿生湿热，困遏中焦，薰蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄疸，其色从阳热之性，故色黄鲜明如橘色。
2.1.2 阴黄的病因病机
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对于阳黄证的病因病机认识则相对要复杂得多，历代医家对其认识主要如下。
2.1.2.1 多因说
（1）寒湿说及脾虚不运说:《伤寒论·黄疸病脉证并治》曰:“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也 ［4］ 。”张仲景虽未提出阴黄之名，但最早提出寒湿发黄说。《类治证裁·黄疸》又曰:“阴黄系寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄 ［10］ 。”《临证指复南医案·蒋玉式按》云:“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为浊所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄，阴主晦，治在脾 ［8］ 。”现代著名中医肝病专家关幼波 ［11］ 认为阴黄之作不外有三，其中两点认为:一是患者病前体质尚可，感觉寒湿之邪，以致寒湿困脾;二是患者脾阳素虚，感觉湿邪后，湿从寒化，困阻中州。（2）阴盛热毒交加说:隋朝·巢元方所著作的《诸病源候论》中的“阴黄候”曰:“阳气伏，阴气盛，热毒之加，但故身目面色黄，头痛而发热，名为阴黄 ［5］ ，”指出阴黄乃阳伏阴盛，热毒侵袭所致。（3）真阳不振、湿瘀内阻说:《张氏医通·杂门》曰:“……阴疸则真阳衰微不振，一任湿热与浊气、败血团聚不散”，指出阳气不振，血瘀血阻，可发为阴黄 ［12］ 。（4）脾肾虚寒说:明代医家李中梓则提出了阴黄脾虚寒说，其在著述《医宗必读·黄疸》篇云:“亦有脾肾虚寒，脉沉而细，身冷自汗，泻利溺白，此名阴黄 ［3］ 。”（5）肾衰说:汉代医家张仲景 ［3］ 虽未提出阴黄，但在其著述《金匮要略·黄疸病脉证治》篇中提出的女劳疸的症状却与阴黄极尽相似，文曰:“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸”，指出房事不节，肾精亏损可以引发黄疸。（6）气血衰败说:《景岳全书·黄疸》中指出:“阴黄证，则全非湿热，而总由气血之败。盖气不生血，所以血败;血不华色，所以色败。凡黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。阴黄之病何以致然?必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色自见于外 ［7］ 。”
2.1.2.2 动态说
张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证治》篇中所述“黑疸”即是由酒疸（湿热黄疸）误用下法，损伤胃气而发展形成的。现在在临床上，阳黄或因治疗失当或因正气的渐衰而转变为阴黄的病例亦是屡见不鲜。宋代医家韩祗和 ［14］ 在其著作的《伤寒微旨论》中特设《阴黄证篇》，详述了阴黄可以从阳黄下药太过转化而来。现代著名中医肝病专家关幼波 ［11］ 认为:阳黄是主证，阴黄是变证。张赤 志 ［15］ 则认为阴黄分为三个阶段:（1）初期阶段:湿重于热;（2）中期阶段;中阳不振;（3）后期阶段;脾肾亏损。
由此可见，阴黄的形成是动态发展过程，在这个过程中，感觉湿疫阴毒之邪是外因，患者正气的变化贯穿始终，或治疗失当，损伤正气，或邪不胜正，正气渐衰，最终导致阳虚寒湿内生形成阴黄。仲润生 ［16］ 亦认为:“阴黄的病因固由于寒湿，引起寒湿之因，虽由外感、内伤、误治等所治，但其本乃由于脾肾阳虚。因为只有脾肾阳气不足，才会因阳虚生内寒，阳虚湿不化，使寒湿交阻，久羁不化。另外，湿邪虽是黄疸之因，而湿邪必侵蕴于血脉才会引起黄疸，寒湿之阴邪更易引起血脉瘀滞，而血脉的运行，又主在阳气，……”。
2.2 关系质疑
2.2.1 并列关系
对于黄疸的认识，其理论发展至明、清朝代逐渐成熟，明、清代医家论及黄疸，大多从阴黄、阳黄分类。清代医家叶天士在《临证指南医案·蒋玉式按》云:“黄疸，目黄，溺黄之 谓。病从湿得之，有阴有阳，在脏在腑。阳黄之谓，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，浸于肝则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色，阳主明，治在胃;阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为浊所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄，阴主晦，治在脾 ［8］ 。”由此可见，阴黄、阳黄当是并列关系。现代《中医内科学·黄疸篇》列表详细并举 ［9］ 了阴黄、阳黄的症状、脉象、病因病机，其关系初看亦可理解为并列关系。在临床上，每一种病的发展转归都是变化莫测的，黄疸病亦是如此，如果仅仅从文字上来理解，将阴黄、阳黄之间看作是一种并列关系显然有失妥当，临床上所见到的阴黄与阳黄也绝非仅仅是一种并列关系。
2.2.2 递渐关系
从上述“阴黄病机的动态发展说”中可以看出，阴黄是变证，可以从阳黄发展转变而来，由此理解，阴黄、阳黄的关系则是一个从阳黄到阴黄的递渐关系。临床上，阴黄每每由阳黄发展而来，将阳黄、阴黄之间的关系确定为递渐关系似乎更为妥当。
2.2.3 其它关系
仔细分析黄疸的病因病机，笔者认为其关系可以理解为如下图1。图1 2.3 划分质疑 随着历代医家对黄疸理论的完善，将黄疸主要划分为阳黄与阴黄，其最终目的主要还是为了更好的指导临床治疗，然而阳黄与阴黄的判断标准在临床中存在着一个“误导区”:即有“假阴黄”与“假阳黄”的存在。或有阳证而无阳脉，若按照阳黄去用药必然会导致阳气更衰，加 重病情;或为面色深黄如熏而脉象弦劲，实为邪热内伏，若按阴黄施治则可能出现热燔动血或热炽扰神而加重病情。可见，将黄疸分类为阳黄与阴黄并非完善之举。
3 讨论
事物的发展无不是如此:实践中产生理论，理论来源于实践，继而理论指导实践，然后理论又在实践中接受检验，最后理论在实践中获得新的飞跃，影响事物的发展必将成为障碍而被淘汰。将黄疸分类出阴黄与阳黄，其目的是为了更好的指导临床治疗，这没有错，这是中医学理论的发展趋势所必然。在黄疸病辨证过程中，难免出现“假阴黄”与“假阳黄”，这无疑成为指导临床治疗的一个障碍。丹溪亦云:疸证不必分五种，同是湿热，如盆酱相似 ［17］ 。因此，治疗黄疸，把握患者的正气盛衰一条主线才是治疗的关键所在，阳气盛者，治疗予清热利湿退黄即可;正气不足者，在利湿退黄的同时，治疗予以培补正气。至于辨证阴黄与阳黄，笔者斗胆认为难免有狐骚之举，未尝尽可。
1 黄帝内经素问语译.北京:人民卫生出版社，1992，114.
2 陈梦雷.医部全录.北京:人民卫生出版社，1988，425.
3 杨百弗艹.金匮释义.下册.武汉:湖北技术出版社，1984，563，583.
4 张机.伤寒论.上海:上海科学出版社，1983，277.
5 诸病源候论校释.北京:人民卫生出版社，1983，385.
6 罗天益.卫生宝鉴.北京:人民卫生出版社，1987，531.
7 张介宾.景岳全书.上册.上海:上海科学技术出版社，1959，545.
8 叶天士.临证指南医案.上海:上海科学技术出版社，1997，
9 张伯臾.中医内科学.北京:人民卫生出版社，1988，391 .
10 杜健民.肝胃病临床经验集.武汉:湖北辞书出版社，1993，26.
11 北京中医.关幼波临床经验选.北京:人民卫生出版社，1979，384.
12 张璐.张氏医通.北京:人民卫生出版社，1983，473.
13 李中梓.医宗必读.北京:人民卫生出版社，1983，207.
14 韩祗和.伤寒微旨论.见:四库全书·子部.四四册.上海:上海古籍出版社，1989，570.
15 张赤志，陆定波.阴黄辨证探源.湖北中医杂志，1996，18（6）:17·18.
16 仲润生.阴黄的病因病机及其辨治探讨.山西中医杂志，2002，18（6）:1-2.
17 徐明甫.古今医统大全.上册.北京:人民卫生出版社，1991，796.
