0.75%罗哌卡因用于小儿蛛网膜下腔阻滞中的临床研究

【摘要】  目的　探讨0.75%罗哌卡因用于小儿蛛网膜下腔阻滞的合适剂量。方法　选择ASAI-Ⅱ级择期手术的小儿患者60例，随机分为三组，每组20例。A组0.75%罗哌卡因2ml（按每厘米椎管长0.15mg给药）、 B组0.75%罗哌卡因2ml（按每厘米椎管长0.3mg给药）、C组0.5%布比卡因2ml（按每厘米椎管长0.15mg给药）。用药后观察最高感觉阻滞平面等蛛网膜下腔阻滞运动和感觉参数、监测不同时间段的MAP、HR值和不良反应和并发症。结果　A组最高阻滞平面、T10感觉平面阻滞持续时间、平面固定时间、运动起效时间、运动恢复时间，与C组比较，差异有统计学意义（F分别＝0.16、7.03、0.57、19.23、1.17,P均＜0.05)，与B组比较，差异有统计学意义（F分别＝0.21、6.78、0.78、17.98、1.23,P均＜0.05)；A组下肢运动阻滞程度弱于C组，差异有统计学意义（χ2分别=40.83、21.16、10.42,P均＜0.05），与B组比较，差异有统计学意义（χ2分别=36.01、21.16、9.60,P均＜0.05）；B组运动恢复快于C组，差异有统计学意义（F＝1.23,P＜0.05）；B组感觉阻滞起效时间与A组、C组比较，差异无统计学意义（F分别＝4.13、4.54,P均＞0.05）。结论　0.75%罗哌卡因每厘米椎长0.3mg用于小儿脊麻能达到安全麻醉；而0.75%罗哌卡因每厘米椎长0.15mg用于小儿脊麻，运动、感觉阻滞较布比卡因差。

【关键词】  罗哌卡因 布比卡因 小儿 蛛网膜下腔阻滞

    [Ａｂｓｔｒａｃｔ]   Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ   To observe the effects of different doses of ropivacaine for spinal anesthesia, and compare with bupivacaine.  Methods  Sixty ASAI-Ⅱ children, scheduled for low abdominal surgery and lower limb operations were randomly allocated to three groups ,group A was received 0.75% ropivacaine 0.15mg/ spinal length, group B was received 0.75% ropivacaine 0.3mg/spinal length, group C was received 0.5% bupivacaine 0.15mg/ spinal length. The onset time and duration，the upper level of anesthesia, degree of motor block were recorded , the vital signs of the kids were recorded during the surgery.   Results   There were statistic differences in the upper level of anesthesia , duration time of T10 sensory block, the fixed time of sensory block, onset time of motor block and the motor recuperation time between group A and group C（F = 0.16,7.03,0.57,19.23,1.17 , P＜0.05), and group B （F =0.21,6.78,0.78,17.98,1.23, P＜0.05). The degree of the motor block of group A was weaker than group C（χ2= 40.83,21.16,10.42, P＜0.05), and group B（χ2= 36.01,21.16,9.60,P＜0.05). The motor recuperation time of group B was faster than  group C（F＝1.23,P＜0.05）. There were no differences in onset time of sensory block between group B and the other 2 groups（F= 4.13,4.54, P＞0.05,）.Conclusions   0.3mg/spinal length 0.75% ropivacaine is safe anesthesia for children； 0.15mg/ spinal length ropivacaine is a weaker motor block and sensory block than bupivacaine.

    [Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ]  ropivacaine;　bupivacaine;　children;　spinal anesthesia

    罗哌卡因化学结构与布比卡因相似，心血管毒性小，有感觉运动阻滞分离特点，被广泛用于硬膜外阻滞。但应用于蛛网膜下腔阻滞（脊麻）仍在探索阶段。本研究旨在探索0.75%罗哌卡因用于小儿脊麻的合适剂量，并与布比卡因进行比较。现报道如下。

    1　资料和方法

    1.1　一般资料　2004年6月至2007年12月衢州市中选择择期ASAI-Ⅱ级下腹部、下肢、会阴部拟施脊麻的60例患儿，其中男性31例，女性29例。年龄5～13岁，平均年龄（9.18±2.74）岁。所有病人父母术前均签麻醉知情同意。排除有椎管内麻醉禁忌证、严重心、肺、肝、肾、脑疾病者、局麻药过敏史、及哭闹不合作者等患者。美国麻醉学会(American statistical association ，ASA)Ⅰ－Ⅱ级。现随机分为三组，每组20例。三组患儿的一般资料比较见表1，三组患儿体重、年龄、椎长、性别、ASAⅠ/Ⅱ、手术类别等差异均无统计学意义（P>0.05）。

    1.2　麻醉方法　患儿术前30min口服咪唑安定片0.5mg/kg，最大剂量≤15mg,入手术室后开放静脉，30min内快速补乳酸钠复方氯化纳注射液6ml/kg，监测心电图（electrocardiogram， ECG）、无创血压（blood pressure, BP）、血氧饱和度（oxygen saturation,SpO2）、心率（heart rate, HR）。取左侧卧位，选L3-4间隙，硬膜外穿刺成功 ,将25号笔尖（由B-D公司生产）式脊麻穿刺针穿到蛛网膜下腔，成功后见脑脊液流出，以0.2ml/s速度注入药物。药物：A组0.75%罗哌卡因2ml（批号IC1404，阿斯利康公司生产，瑞典）按每厘米椎长0.15mg 给药、 B组 0.75%罗哌卡因2ml按每厘米椎长0.3mg给药、C组0.5%布比卡因2ml（国药准字H31022839，由上海禾丰制药有限公司生产）按每厘米椎长0.15mg给药。药物的配制和使用以双盲法进行。注完药物退出脊麻针，硬膜外头向置管3cm,嘱患者平卧位，从注药到翻身平卧在2min内完成。

    　　所有病例由同一医师操作，并观察麻醉效果及并发症。麻醉过程出现BP≤基础值的30 %，静脉给予5~10mg麻黄碱；HR≤60次/min，静脉给予0.3～0.5mg阿托品。术中静脉输入乳酸钠复方氯化纳注射液，视出血情况适当输血。

    1.3　监测指标　①酒精棉球擦试法测出最高阻滞平面（指给药后完全无感觉的平面上界）；②感觉阻滞起效时间（指给药后至病人下肢出现发热、麻木等感觉的时间）；③平面固定时间（指达到最高阻滞平面的时间）；④T10感觉平面阻滞持续时间（ T10 中线平面痛觉消失到恢复时间）；⑤运动阻滞起效时间（指给药后病人抬下肢无力时间）；⑥运动恢复时间（Bromage I 到最高的Bromage分级，又恢复到Bromage 0级的时间）；⑦运动阻滞程度，采用Bromage分级评定：0级 双下肢完全可以运动；Ⅰ级 下肢不能抬起但能屈膝；Ⅱ级 无力屈膝能屈踝关节；Ⅲ级 不能动踝但能动脚趾；Ⅳ级 双下肢完全麻痹。

    　　监测入室后、麻醉后1、3、5、10、15、30min以及手术结束时的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR值，并记录恶心呕吐、头痛、血压下降、尿潴溜、神经系统并发症。

    1.4　统计学分析　采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计量数据比较行单因素方差分析；感觉平面以中位数表示；计数资料比较采用χ2检验。设 P＜0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2.1　三组患儿在监测入室后、麻醉后1、3、5、10、15、30min以及手术结束时的MAP、HR值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

    2.2　三组患儿蛛网膜下腔阻滞运动和感觉参数比较，见表3。

    　　由表3可见， A组最高阻滞平面、T10感觉平面阻滞持续时间、平面固定时间、运动起效时间、运动恢复时间，与 C组比较，差异有统计学意义（F分别＝0.16、7.03、0.57、19.23、1.17,P均＜0.05)；与 B组比较，差异有统计学意义（F分别＝0.21、6.78、0.78、17.98、1.23,P均＜0.05)；B组运动恢复快于C组，差异有统计学意义（F＝1.23,P＜0.05）；B组感觉阻滞起效时间与A组、C组比较，差异无统计学意义（F分别＝4.13、4.54,P均＞0.05）。

    2.3　三组患儿的运动阻滞程度比较　A组有19例（95%）进入Bromage 0级，1例（5%）进入BromageⅡ-Ⅲ级，没有1例达到BromageⅣ级，与 C组比较1例（5%）进入Bromage 0级，14例（70%）进入BromageⅡ-Ⅲ级，5例（25%）进入BromageⅣ级，差异有统计学意义（χ2分别=40.83、21.16、10.42,P均＜0.05），与B 组比较2例（10%）进入Bromage 0级，14例（70%）进入BromageⅡ-Ⅲ级，4例（20%）进入BromageⅣ级，差异有统计学意义（χ2分别=36.01、21.16、9.60,P均＜0.05）。

    2.4　三组患儿的不良反应和并发症的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）， 见表4。

    3　讨论

     脊麻其起效迅速，且镇痛完善，常被应用于小儿患者。罗哌卡因用于脊麻，长期以来有争议。研究证实，与布比卡因相比，罗哌卡因用于脊麻，运动阻滞程度低，维持时间短[1]。本研究将0.75%罗哌卡因按椎长,不同剂量用于脊麻，其结果显示A组0.75%罗哌卡因每厘米椎长0.15mg的感觉起效时间，与B、C组差异无统计学意义（P＞0.05）外，T10感觉平面持续时间、运动恢复时间比B、C组短，运动阻滞程度差，没有1例进入Bromage评分Ⅲ以上，甚至有4例Bromage评分0级，有2例阑尾炎手术因严重的牵拉反应，经镇静后完成手术,3例斜疝手术中因疼痛难忍（手术开始15min左右）改硬膜外麻醉，经测定镇痛平面已消退，这5例开始镇痛平面均达到T6-8左右，这与顾洪斌等[2]研究的结果相似，感觉维持时间短，运动恢复极快，说明每厘米椎长0.15mg用于小儿脊麻剂量太小，剂量相同即使提高浓度，对深感觉的效果并不理想。

    　　本研究0.75%的罗哌卡因每厘米椎长0.3mg（B组）用于小儿脊麻，运动阻滞起效、平面固定时间快，感觉阻滞平面广，运动阻滞程度高于A组，与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05），只是在运动阻滞恢复上稍逊于布比卡因，这可能与罗哌卡因脂溶性低、浸润粗大的有髓鞘的A纤维比脂溶性高的布比卡因慢且弱有关。因此，恢复也快，这对于患儿早期下地活动及肠功能恢复均有利，还可减少患儿因下肢长时间的麻木难受而哭闹，影响手术和术后恢复。所以本次研究结果认为0.75%的罗哌卡因每厘米椎长0.3mg用于小儿脊麻，选用预计手术时间短于60min的手术，可确保麻醉效果，但如预计手术时间较长，需硬膜外追加用药，避免罗哌卡因用于小儿脊麻时间的不足。罗哌卡因用于小儿脊麻时效短暂，可能与小儿脑脊液循环较快，代谢率较高有关[3]。

    　　儿童循环功能好，代偿能力强，术前积极扩容，以及局麻中用了麻黄碱，发生低血压并不多见。恶心呕吐发生率低，本次研究中发现有恶心呕吐者多为平面过广超过T4，这可能与较大范围的迷走神经冲动传入有关。术后头痛小儿少见，这可能是采用的铅笔尖式针头可减轻穿刺时对硬脊膜的损伤，加之25G细针使脑脊液的外漏减少[4]。三组患者尿潴溜发生率低，可能与小儿脑脊液循环快，较少发生颅内压降低有关。

    　　按椎管长度用药，每厘米椎长给予0.75%罗哌卡因0.3mg用于小儿脊麻，安全、有效能达到完善麻醉。而0.75%的罗哌卡因每厘米椎长0.15mg用于脊麻，由于感觉、运动阻滞差，要慎用，可采用联合硬膜外阻滞等麻醉方法弥补脊麻的不足。

【】
  １ 金沐, 陈秉学, 潭洁芳, 等. 0.75%罗哌卡因与0.75%布比 卡因脊麻硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J]. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（6）:337-339.

2 顾洪斌, 陈煜. 0.5%罗哌卡因与0.5%布比卡因在小儿脊麻中的应用[J]. 上海第二医科大学学报, 2004, 24（11）:964- 966.

3 杭燕南, 蒋豪, 庄心良, 等. 当代麻醉学[M]. 上海：上海科技 出版社, 2003. 844-847.

4 Halpe MS, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design: meta analyses[J]. Anesthesiology, 1994, 81（10）:1376-1383.