改良式腹壁悬吊妇科腹腔镜手术24例分析
【关键词】 改良式腹壁悬吊妇科腹腔镜手术
内镜、气腹、长器械操作是腹腔镜手术的三个基本特征，但由于气腹对心肺功能的影响，气腹可导致皮下气肿甚至纵隔气肿、气体栓塞、气腹的维持等问题，使气腹腹腔镜手术的开展受到了一定的限制，针对这些问题，上世纪90年代初日本学者首先开展了腹壁悬吊式妇科腹腔镜手术[1]，使用悬吊腹壁产生操作空间，避免了气腹的问题，同样能完成气腹腹腔镜所能完成的各种妇科手术；同时，他们使用了同开腹手术类似的手术器械，对于初学者一定程度上避免了传统腹腔镜手术长器械远距离操作的困难。近年来，国内有些也开展了腹壁悬吊式妇科腹腔镜手术[2~7]。但是传统的腹壁悬吊式腹腔镜手术操作方法在腹壁上切口大于气腹腹腔镜手术，而且对于气腹腹腔镜操作熟练的医生来说，传统的腹壁悬吊式腹腔镜手术器械操作并不适应，需要重新学习。因此我们结合气腹腹腔镜和传统悬吊式腹腔镜手术的特点，利用腹壁悬吊的方法，使用类似于气腹腔镜的手术器械，完成了妇科手术24例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年5月至2007年12月在邵逸夫医院妇产科就诊并且选择悬吊式妇科腹腔镜手术的妇科病人共24例，年龄24～53岁，平均年龄（35.00±2.63）岁。其中卵巢巧克力囊肿5例，卵巢畸胎瘤6例，卵巢冠囊肿1例，子宫肌瘤10例，子宫腺肌症2例。其中子宫腺肌症合并慢性支气管炎、轻度肺功能障碍1例。卵巢畸胎瘤合并频发房早用药物控制良好1例。其余病人心肺功能均正常。卵巢囊肿、卵巢畸胎瘤剥出术10例，附件切除术2例，子宫肌瘤剔除术2例，腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术（laparoscope assisted vaginal hysterectomy, LAVH）10例。
1.2 方法 ①术前准备：常规术前检查、常规术前准备，拟行LAVH的患者行阴道准备及清洁灌肠。②麻醉方式：所有病人采用全身麻醉。③体位：附件手术及子宫肌瘤挖出术的病人均采用平卧位；腹壁悬吊后采用头低脚高位。LAVH病人腹壁悬吊后取头低脚高膀胱截石位。④腹壁穿刺孔选择及手术操作：患者麻醉成功后取平卧位，在巡回护士帮助下在右侧床边固定“7”型悬吊架。横杆位于下腹正中上方，竖杆位于右侧床边架上稍向下倾斜便于助手操作。在病人两边对称用力提拉下腹部皮肤及皮下脂肪。用大约25cm长的钢针从脐下皮肤、皮下脂肪向耻骨联合方向约在耻骨联合上方4cm处皮肤穿出，钢针两头与悬吊架上的固定器固定，旋紧螺丝。使下腹壁尽量向上抬。于脐孔上方切开皮肤约1cm达腹腔，置入套管针（trochar），在两侧腹壁下合适的部位穿入0.5cm操作孔2~3个。如病人胖、腹壁上疤痕明显、肠胀气、肿瘤大、操作空间小，可以适当加气腹，给予8mmHg左右。所用trochar及操作器械比气腹器械短1/3。手术操作步骤与气腹腔镜一样。
2 结果
全部病人均顺利完成手术，无术中、术后并发症出现。3例术时配合少量气腹（其中2例因肥胖，1例因肠胀气明显）。
3 讨论
3.1 上世纪中后叶气腹腔镜手术的广泛开展，打破了腹部外科手术一律要开腹大切口的局面，是医学史上的一个里程碑。自此以后，微创的观念越来越多受到了医学工作者的关注和接受。微创手术在各个外科领域如雨后春笋般出现，越来越多的病人享受到了微创手术的好处。大手术采用小切口，小创伤，美观的外表更是医生和病人都期望的，也是外科医生所追求的。
3.2 由于气腹时使用的二氧化碳或多或少对人体有伤害，以及一些有心肺功能不全的病人无法享受这类微创手术。九十年代初，国内外出现了腹壁悬吊式妇科腹腔镜手术，利用悬吊提起腹壁形成空间来进行手术。其中代表有日本井板惠一教授创立的方法[1]。应用的器械及操作方法类似于开腹手术。因为其不需要气腹，因此避免了气腹的危害。一些有轻度心肺功能不全的病人也可以采用此手术。同时其使用的手术器械类似于开腹手术器械，同气腹腹腔镜器械的昂贵和易损耗不同，其器械简单、牢固，而且可以重复使用，大大地提高了器械的利用率，节约了开支。因为其器械及操作都同传统开腹手术类似，对于不熟悉气腹腔镜的初学者，此方法更易掌握。但是其腹壁切口虽然小于开腹，但大于气腹切口，一定程度上加重了病人的不适。另外对于有熟练气腹腹腔镜操作技能的医学工作者来说，该方法需要有一定的学习过程。由于悬吊的空间小，操作有一定的困难，且肥胖、腹壁紧、腹部有疤痕、不能排除腹壁粘连的病人，采用该手术不太适合。
3.3 我们结合气腹腔镜及井板惠一教授的腹壁悬吊腹腔镜的特点，开展了改良的腹壁悬吊式腹腔镜手术。既避免了气腹造成的危害，但又保持了气腹腔镜小切口的特点。同时如术中发现空间存在问题（如一些肥胖病人或腹腔粘连较严重的病人），也可以立即充气改善操作空间以完成手术[8]。
该项改良的悬吊式腹腔镜手术对于熟练的气腹腹腔镜手术医生来说无需重新学习，而对于腹腔镜手术初学者，由于操作器械短，操作相对简单，有助于减少学习时间。但这种方式并不适合完全替代气腹腹腔镜，可作为气腹腹腔镜的一个补充，适合于某些不能行气腹腔镜手术的病人，使她（他）们也能享受到微创的好处。
【】
１ Nakajima A, Isaka K, Ogawa T, et al. Gynecological laparo-scopic operation by "hanger lifting method"[J]. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 1994, 46(9):919-920.
2 李慧, 吉田仁秋. 无气腹腹壁悬吊法腹腔镜手术87例报告 [J]. 实用妇科与产科杂志, 1998, 14(6):371-372.
3 丘瑞麟, 李绍新. 腹壁悬吊代替气腹行腔镜手术[J]. 中国内 镜杂志, 1996, 2(1):70.
4 Li B, Hao J, Gao X, et al. Gynecological procedures under gasless laparoscopy[J]. Chin Med J (Engl), 2001, 114(5):514- 516.
5 朱芳芳, 刘建华, 张晓敏, 等. 无气腹皮下悬吊式腹腔镜在妇科手术中的应用[J]. 医学研究杂志, 2006, 35(3): 69-70.
6 王萍, 刘建华, 李梅, 等. 悬吊法与气腹法腹腔镜下子宫肌 瘤切除术的比较研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21(6):366-368.
7 冯虹, 李秀琴. 无气腹腹壁全层悬吊法腹腔镜手术在妇科 临床应用的探讨[J]. 中国妇科与产科杂志, 2001, 27(2): 121.
8 王杨, 卡美璐, 徐东红. 低压力气腹在妇科腹腔镜手术中应 用[J]. 中国内镜杂志, 2003, 9(10): 6-7.
