异丙酚麻醉期间心率对阿托品的反应
作者：许小诚 王金希 范秋维
【摘要】 目的 观察异丙酚麻醉期间心率对阿托品的反应。方法 选择75例ASAI~II级患者随机分三组，每组25例。对照组（P0组）不使用异丙酚；控制组2组（P4组、P8组）分别静脉注射异丙酚1.50mg/kg、2.50mg/kg以及万可松0.15mg/kg后行气管插管，麻醉分别以异丙酚4mg·kg-1·h-1、8mg·kg-1·h-1及50％笑气维持，血流动力学平稳后，每两分钟给予阿托品5μg/kg，观察心率反应并记录数据。结果 阿托品累积用量达10μg/kg，三组心率值分别与基础心率值组内比较，差异均有统计学意义（t分别=4.77、3.32、2.58，P均＜0.05）；阿托品累积用量达15μg/kg时，P4、P8组心率值分别与基础心率值组内比较，差异有统计学意义（t分别=6.67、4.07，P均＜0.05）。阿托品累积用量达10μg/kg时，P4、P8组心率值分别与P0心率值组间比较，差异有统计学意义（t分别=2.59、4.26，P均＜0.05）。阿托品累积用量达15μg/kg时，P4组与P8组两组心率组间比较，相同剂量（15μg/kg）的阿托品对异丙酚不同用量的两组间心率反应的差异有统计学意义（t=3.07,P＜0.05）。结论 异丙酚麻醉期间心率对阿托品的反应是减弱的，其原因在于异丙酚引起的付交感神经系统活性的增强。交感神经系统活性和压力感受器反射的抑制。
【关键词】 异丙酚； 心率； 阿托品
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To investigate atropine-induced heart rate changes during propofol anesthesia. Methods Seventy-five patients were randomly assigned to three groups:P0 group did not receive propofol；P4 and P8 received IV propofol 1.50mg/kg,2.50mg/kg respectively and vecuronim 0.15mg/kg.After tracheal intubation,anesthesia was maintained with propofol 4mg·kg-1·h-1, 8mg·kg-1·h-1 respectively and 50% N2O.When a stable hemodynamic state was obtained,all patients received incremental doses of atropine 5μg/kg at every 2mins,and heart rate response was observed. Results When cumulative atropine was 10μg/kg，HR in three groups were significantly different from baseline values(t=4.77,3.32,2.58, P<0.05)；when cumulative atropine was 15μg/kg ,atropine-induced heart rate changes of P4 and P8 were significantly different from baseline values respectively(t=6.67,4.07, P<0.05); when cumulative atropine was 10μg/kg, the changes of HR in group P4 and P8 were significantly different from those in group P0 respecti
vely (t=2.59,4.26, P<0.05); when cumulative atropine was 15μg/kg, atropine-induced heart rate changes between P4 and P8 were significantly different(t=3.07, P<0.05) . Conclusions The HR response to IV atropine is attenuated during propofol anesthesia,which is attributable to propofol-induced dominance of parasympathetic nervous system,suppression of the sympathetic nervous system and baroreflex.
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ propofol; heart rate; a tropine
注射阿托品后心率的变化，研究异丙酚对心率的抑制情况，以及异丙酚与静注阿托品的剂量反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年1月至2005年3月间台州市中心和上海瑞金医院接受气管内插管全身麻醉手术的患者75例，其中男性49例，女性26例，年龄20～50岁，平均（39.53±10.07）岁。美国麻醉协会（American Society of Anesthesiology, ASA）I~II级。术前有心动过缓、心血管疾病史、服用影响患者自主神经功能及影响心血管功能的药物者除外。所有患者均为施行普外科手术，其手术疾病对自主神经系统影响小，包括：胆囊炎行腹腔镜胆囊切除手术33例、胃肠手术38例、膀胱手术4例。本次研究于麻醉前均获得患者本人或委托人的知情同意。
1.2 方法 将75例患者随机分为三组，每组25人。所有患者术前未使用抗胆碱药，入手术室后吸氧，开放静脉，静脉滴注乳酸钠林格氏液20mg·kg-1·h-1，建立心电图、血氧饱和度、无创血压监测，并记录心率及血压等指标，然后缓慢静脉注射安定0.2mg/kg。三组病例一般资料比较见表1。三组在年龄、性别、体重、身高方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
P0组为对照组，除安定外不用其他麻醉药，未施行麻醉状态下进行试验，用于观察未使用异丙酚时心率对阿托品的反应，以与P4、P8组对照。P4组静脉给予异丙酚1.50mg/kg，缓慢注射，随后静脉注射万可松0.15mg/kg，诱导后气管内插管，行机械通气使潮气末CO2压力（end-tidal pressure of CO2，PETCO2）维持30~35mmHg，接着以异丙酚4mg·kg-1·h-1及50％笑气维持麻醉。P8组静脉给予异丙酚2.50mg/kg，缓慢注射，随后静脉注射万可松0.15mg/kg，诱导后气管内插管，行机械通气使PETCO2维持30~35mmHg，继之静脉持续输注异丙酚8mg·kg-1·h-1及50％笑气维持麻醉。
1.3 观察指标 P0组患者入手术室安静后，连续测量3次血压、心率，取平均值作基础值。P4、P8组患者麻醉维持至血流动力学趋平稳（约5～10min后，此时血压值波动于术前值的20％范围内），连续测量3次血压、心率，取平均值作基础值。记录血流动力学平稳数据，后缓慢静脉给予阿托品5μg/kg，以后每2分钟给予同样剂量阿托品，直至心率升高大于基础值20次/分以上。心率、血压均在每次注射阿托品后2min记录，因为患者的心率反应在阿托品静注后的1～2min达到效应平台。当患者血压降低（收缩压＜80mmHg）或心率减慢（心率＜50次/分）时，给予麻黄碱或阿托品对症，此类患者排除在本实验之外，另选其他患者入相应组。所有用药、观察内容及记录数据，均在手术划皮前完成。术后随访所有患者无麻醉并发症。
1.4 统计学方法 所有数据处理采用SPSS10.0版本统计软件，计量资料以均数±标准差（■）表示。组内及组间比较分析采用t检验，设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组心率对阿托品累积用量的反应关系见表2
由表2可见，阿托品累积用量达10μg/kg ，三组心率值分别与基础心率值组内比较，差异均有统计学意义（t分别=4.77、3.32、2.58,P均＜0.05）；阿托品累积用量达5μg/kg时，P4、P8组心率值分别与基础心率值组内比较，差异有统计学意义（t分别=6.67、4.07,P均＜0.05）；阿托品累积用量达10μg/kg时，P4、P8组心率值分别与P0心率值组间比较，差异有统计学意义（t分别=2.59、4.26,P均＜0.05）；阿托品累积用量达15μg/kg时，P4组与P8组两组心率组间比较，相同剂量（15μg/kg）的阿托品对异丙酚不同用量的两组间心率反应的差异有统计学意义（t=3.07,P＜0.05）。
3 讨论
最近的研究发现使用异丙酚的患者与清醒患者的比较，心率对静脉注射阿托品的反应是减弱的，而且异丙酚使用量越大，心率对阿托品的反应减弱愈明显。本次研究通过比较得出相似的结论。虽然三组间基础心率无差异，但异丙酚麻醉组中，阿托品对心率的提高更少，而且阿托品对心率的提高随着异丙酚的用量增大而减弱，该结果与异丙酚的用量有关系。
本次研究观察中，通过阿托品与心率的剂量反应关系，提示异丙酚麻醉组中阿托品的正性变时作用被显著削弱。这种差异有可能是异丙酚引起的交感与付交感的失衡作用于心脏的表现[2]。关于异丙酚引起的心动过缓的机制，Win等[3]通过实验，采用心率变异指数分析，发现引起心率下降的原因在于异丙酚引起的副交感神经活性增强所致。国内蒋秀红等[4]进一步发现异丙酚使窦房传导时间明显延长，提示异丙酚对窦房传导有明显抑制作用。同时，Thomas[5]通过健康人体实验，发现异丙酚持续输注镇静期间，随着镇静程度的加深，中度和深度镇静期间交感神经活性分别下降65％和92％，另外，血去甲肾上腺素的浓度分别下降18％和44％，证实了异丙酚能降低交感神经系统活性和压力感受器反射的阀值，导致血管舒张和血压下降，而降低压力感受器反射的敏感性也就削弱了压力感受器对低血压的心动过速的反应。
本次研究中，P0组由于阿托品累积用量达到10μg/kg后平均心率大于基础值20bpm以上，所以未继续增加阿托品使用量。另有4例由于血压或心率的原因，使用过麻黄碱或阿托品进行，所以排除在外，另选其他病例入组。本次研究结果显示，心率对阿托品的反应在10μg/kg、15μg/kg时变化明显，说明阿托品均能显著提升异丙酚引起的心率减慢，当阿托品使用量达到15μg/kg以上时均能使心率提升大于基础值的20次/min以上，但其作用却随着异丙酚用量的增加而减弱，因此，临床使用于危重或有心血管疾病患者的麻醉或镇静时，注意对一些高危、迷走神经张力较高或者大剂量异丙酚使用患者，心率对阿托品反应可能较弱，此时仍有加大阿托品用量的必要，使心率达到理想水平。
本次研究尚未发现异丙酚引起的心律失常与阿托品有关，也尚未观察到异丙酚与阿托品之间明显的不良反应。在异丙酚麻醉期间，即使大剂量的阿托品使用，也未出现心律失常的发生，这排除了异丙酚与阿托品之间存在的严重心律失常反应的潜在可能性。
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3 Win NN, Haruhisa F, Hikaru K, et al. The different effects of intravenous propofol and midazolam sedation on hemod- ynamic and heart rate variability[J]. Anesth Analg, 2005, 101(1):97-102.
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