手指再造术患者凝血与纤溶系统的变化及其临床意义
作者：尚定昆 何少波 项大业
【关键词】 纤溶系统
断指是常见的工伤事故之一，手指再造术是患者最佳选择方法。然而，断指及进一步的手术创伤可使患者的凝血和纤溶系统发生明显变化[1]。本次研究就65例手指再造术患者在手术前后分别检测血浆纤维蛋白原含量（fibrinogen，FIB）、血管性血友病因子抗原（Von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）、凝血因子VIII促凝活性（Ⅷ coagulant activity，Ⅷ:C）、纤溶酶原活性（plasminogen activator, PLG:A）、D-二聚体水平（D-dimer，D-D），并与30例正常对照者比较分析。以探讨手术治疗对断指患者凝血和纤溶系统等有关指标的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2005年3月至2007年11月在乐清市第二人民骨科收治断指患者65例，其中男性46例，女性19例，年龄（32.27±15.24）岁。缺损手指部位包括：拇指35例、食指14例、中指10例、环指3例、小指3例、5指(拇、食、中、环、小指)1例、4指（食、中、环、小指）2例、食指与中指3例，包括Ⅰ~Ⅵ度缺损。缺损原因均为外伤性。急诊手术39例，择期手术26例。正常对照组30例，为排除高凝状态疾病及出凝血异常疾病的我院体检者，其中男性17例，女性13例，年龄（33.23±15.26）岁。两组性别、年龄的差异均无统计学意义（P均>0.05）。
1.2 标本采集 断指患者于入院后手术前、术后1d、术后7d及正常对照组，分别采集受检者空腹静脉血2.7ml加入含有0.3ml枸橼酸钠抗凝剂的真空塑料采血试管（由奥地利格雷那公司生产）中混匀， 3 000rpm离心10min，取乏血小板血浆于-40℃保存待检。
1.3 检测方法 FIB、Ⅷ：C测定采用凝固法；vWF:Ag、D-D测定采用免疫比浊法；PLG：A测定采用发色底物法，以上实验均用STAGO-STA-Compact自动血凝仪及配套试剂（由法国STAGO公司生产）进行检测，操作过程严格按照仪器及试剂使用说明书。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（■）表示。组内比较采用配对资料t检验；组间比较采用两样本均数t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
断指患者在手指再造术前、术后1d、术后7d及正常对照的FIB、vWF、VIII：C、PLG：A、D-D水平比较见表1。
由表1可见，断指患者术前、术后1d及术后7d FIB、vWF:Ag、VIII：C、D-D含量均高于正常对照组，差异均有统计学意义(t分别=3.77、7.16、3.46、4.36、2.17、14.16、6.67、9.67、4.47、10.29、4.24、5.50，P均<0.05)；而术后1d上述4项指标比术前更高，差异均有统计学意义（t分别=4.28、7.31、3.75、9.64，P均<0.05）；术后7d FIB、VIII：C与术前比较，差异均无统计学意义（t分别=0.53、0.34，P均>0.05），vWF:Ag、D-D仍高于术前组，差异均有统计学意义（t分别=2.63、2.45，P均<0.05）；术前和术后7d组的PLG:A与正常对照组比较，差异无统计学意义（t=0.23，P>0.05），但术后1d出现下降，差异有统计学意义（t=4.57，P<0.05）。
3 讨论
凝血过程是由多种促凝因素诸如血管内皮损伤、组织因子的释放等诱导的。创伤和手术均可造成组织、血管内皮的广泛损伤，这些都是凝血系统激活的启动条件。创伤后由于应激、休克和缺氧等可导致凝血系统功能紊乱，引发机体高凝血状态[2，3]。本次研究显示，断指患者在手指再造术前已存在vWF:Ag、FIB及VIII：C升高，表明患者血管内皮损伤，血液已处于高凝状态。FIB为凝血的基础物质及参与血小板的聚集过程,属急性时相蛋白,亦是形成血栓的重要分子及反映机体凝血状态的主要指标。vWF是以前体形式存在于血管内皮细胞质网内的蛋白质，当血管内皮受损时，血浆中vWF含量增加，可作为血管内皮损伤的标志[4]。同时vWF也是血小板聚集和粘附反应不可缺少的物质[5]。由此可见，血浆中vWF、因子Ⅷa在血小板血栓形成和血液凝固方面具有重要作用，二者的增加反映了机体同时存在血管内皮细胞损伤和凝血系统的激活。手术对机体是一种创伤，组织细胞所富含的组织因子易进入血液循环激活外源凝血系统，使机体凝血功能进一步增强，因而出现手指再造术治疗后1d，FIB、VWF:Ag、VIII:C较术前升高（P均<0.05）。在手术治疗后7d机体的功能逐渐恢复，FIB、VWF:Ag、VIII:C也渐渐回落（P均>0.05）。
PLG为单链糖蛋白，由肝脏分泌入血，在血管内膜无损伤时受到严格的控制。外伤和手术可使血管内皮受损，血管内皮细胞分泌大量的组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）激活纤溶系统，使PLG转变为纤溶酶（plasminogen，PL），同时血管内皮细胞又能释放出大量纤溶酶原激活抑制物-1（plasminogen activitor inhibitor one，PAI-1）抑制纤溶系统，从而使纤溶活性得到控制[6]。在血液凝固过程中生成的交联纤维蛋白，在PL作用下产生纤维蛋白的降解产物，而此降解产物中一个特征性产物就是D-D，成为高凝和继发纤溶亢进的标志物[7]。本次研究结果显示：手指再造术后1d PLG:A低于术前，D-D明显升高（P均<0.05），而术后7d PLG:A与术前差异无统计学意义（P均>0.05）。这可能是：机体的纤溶活性主要取决于血液中t-PA/PAI-1的比例，刚手术后是t-PA先释放到血液中，而后才刺激释放大量的PAI-1，从而使纤溶活性得到控制逐渐恢复正常。另外，在术后7d由于伤口形成的纤维蛋白凝块仍有部分降解，故D-D浓度在短期内仍处于较高水平。
综上所述，断指伤患者血液存在高凝倾向，并伴有继发纤溶活性升高。手指再造术后由于手术创伤在短期内可加重此现象，因此应重视患者凝血和纤溶系统的监测，对预防血栓形成具有重要的意义。
【】
１ 沈庆明, 朱仕钦, 李世英, 等. 手术对凝血及纤溶功能的影响[J]. 普通外科杂志, 1995, 4（4）：201-204.
2 Chen JP, Rowe DW, Enderson BL. Contrasting post-trau- matic serial changes for D-dimer and PAI-1 in critically injured patients[J]. Thromb Res, 1999, 94(3):175-185.
3 王鸿利, 王学锋. 血栓病临床新技术[M]. 第3版. 北京:人 民军医出版社, 2003. 485-498.
4 Conway DSG, Pearce LA, Chin BSP, et al. Prognostic value of plasma von Willebrand factor and soluble P-selectin as indices of endothelial damage and platelet activation in 994 atients with nonvalvular atrial fibrillation. Circulation, 2003, 107(6):3141-3145.
5 张艳杰, 潘景业, 王明山. 失血性休克大鼠凝血因子的变 化研究[J]. 中国实验血液学杂志, 2005, 13(1):110-113.
6 潘景业, 王明山, 王均炉, 等. 危重患者抗凝血酶与纤溶功能的动态变化[J]. 中华麻醉学杂志，2005, 25（4）：295－297.
7 张红雨, 陈红涛. 恶性肿瘤患者血浆D-二聚体的变化及临床意义[J]. 临床血液学杂志, 2001, 14(5):225-226.
