埋藏式起搏器置入术并发症的分析及防治

                     作者：钱正明　黄建振　吴瑰丽　高峰

【关键词】  埋藏式起搏器

     人工心脏起搏器的植人是心律失常等疾患的重要方法，可使患者休息和运动时的血流动力学恢复到正常或接近正常水平，但随着临床应用指征的不断扩大，接受起搏治疗的人群不断增加，与起搏器植入相关并发症的预防和处理显得非常重要。本次研究将246例因心律失常置入永久起搏器的患者出现急、慢性并发症以及采取相应防治措施后的效果报道如下。

    1　资料与方法

    1.1 一般资料 2001年1月至2006年12月收集萧山区第一人民因缓慢性或恶性室性心律失常住入院而置入永久起搏器或植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）及双心室起搏器的患者246例。其中男性120 例、女性126 例,平均年龄（55.60±35.40）岁。因缓慢性心律失常置入起搏器者236 例，室性心动过速或心室颤动置入者10 例。246例起搏器中单腔起搏器 141 例、双腔起搏器 105 例（包括双心室起搏 、三腔起搏器及 ICD 置入者4例）。

    1.2 植入起搏器的方法 10例起搏电极经右侧头静脉切开送入，222例起搏电极经右锁骨下静脉穿刺送入,脉冲发生器埋藏在右上胸部的皮下；14例起搏电极经左锁骨下静脉穿刺送入，脉冲器埋藏在左侧相应的部位。单腔起搏的患者的电极固定于右室心尖部。双腔起搏者电极则分别固定于右心耳和右心室心尖部。三腔起搏者左室电极经冠状静脉窦送入起搏电极置于心大静脉或其分支[1]。

    1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件分析。计量资料用均数±标准差（■）表示。计量资料之间比较进行t检验；计数资料采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

     246病例发生起搏器植入术后并发症情况如下。

    2.1　囊袋内积血及血肿　发生率为7.32％（18/ 246）。分析出血原因，置入起搏器前使用阿司匹林者112例,其中14例出现囊袋内积血,134例未使用阿司匹林者4例出现囊袋内积血,两者出现囊袋内积血的发生率分别为12.50％和2.98％,差异有统计学意义（χ2＝8.13，P＜0.05）。18例囊袋积血者的平均年龄为（75.43±14.21）岁大于无积血者平均年龄（59.52±10.28）岁,差异有统计学意义（t=6.47，P＜0.05）。所有患者经抽出积血或局部清创处理而痊愈,无感染发生。2001～2003年独立手术之前较少,囊袋积血，后者集中发生在独立进行起搏器安装的初始2～3年，之后逐渐减少。18例起搏器囊袋积血的病例与其他病例沙袋压迫时间均为6h,沙袋压迫时间与囊袋积血的发生没有关系。

    2.2 起搏导线脱位 发生率为1.22％（3/246）。心房电极导线脱位2例,均发生在术后二周之内,临床表现为起搏感知不良1例,起搏感知不良合并膈肌刺激1例。2例患者经X线证实后手术复位,术中发现患者固定电极导线的结扎线均松开,未起到固定电极导线的作用。心室电极导线脱位1例,表现为起搏及感知功能障碍,由于患者症状出现在术后四个月,原电极导线与心肌粘连,无法复位,故重新置入新的心室电极导线。心室电极导线置入五年后断裂1例，表现为起搏及感知功能消失，胸片证实可见导线断裂端。由于患者症状出现在术后五年，经头静脉径路植入新的心室电极导线。

    2.3　囊袋破溃及感染 发生率为0.81％（2/246）。急性期无一人感染。切口愈合后0.5～1年囊袋破溃合并局部感染2例。2例患者中,1例1次清创后一期愈合,1例经2次清创无效,封闭原破溃囊袋，重新消毒起搏器后，在对侧进行第二次手术，一月后治愈出院。

    2.4　静脉血栓致右上肢肿胀1例经血管超声证实后予低分子肝素针及口服华法令片，半月后血栓消除，出院后随访半年恢复良好。

    2.5 无起搏器综合征、起搏器介导性心律失常、ICD误放电及电风暴等并发症发生。

    3　讨论

     囊袋积血的发生率在手术者手术的初期发生率较高,随着手术量增加、操作熟练之后逐渐降低,说明操作经验与手法在避免此并发症中具有重要作用。本次研究结果显示，与年龄、术前是否使用阿斯匹林有关（P均<0.05）。随着年龄的增大,血管的弹性降低,在鞘管撤出后,静脉不易回缩,起搏器的置入或多或少的在囊袋内遗留死腔,阿斯匹林的使用会导致微小血管的渗血,这些原因有可能导致积血的形成。因此,术前停止使用阿斯匹林,直到术后10～15d。术中除了缝扎明显出血点外,对于经锁骨下静脉作为起搏导线入路的患者,缝扎电极导线在锁骨下的皮下组织部位,一方面可以达到固定起搏导线的目的,另一方面,消除了起搏导线的引流作用,造成不能迅速闭合的静脉渗血引流到囊袋内的可能性。对于缝合皮下组织前,渗血明显,但无明确出血部位者,放置引流条也是一种较好的方法[2]。经过上述处理后,160例患者未再出现囊袋内积血。另外，在没有感染的情况下,积血抽出后,囊袋积血反复出现原因可能在于由于积血的形成,囊袋过大，死腔扩大,因此在加压包扎的同时,囊袋内持续负压吸引,有可能加快积血的消失。

    　　急性期无一例起搏器感染,说明严格的无菌操作条件是保证手术成功的重要条件。2例患者在起搏器置入后半年～1年间出现感染,2例患者感染前均出现囊袋破溃,可能为所制作的起搏器囊袋大小与起搏器不匹配所致。

    　　起搏导线脱位或断裂较易识别,处理不困难。重要的是如何减少脱位。在复位过程中,发现在3例脱位的电极导线上用于固定结扎的缝线均已松解,失去了固定起搏导线的作用。根据本次研究的经验,避免脱位首先必须保证电极与心肌接触的部位稳定可靠,轻推起搏导线,心室起搏导线头端不上抬或前移,心房电极导线头端在右心耳的位置上稳定不动,变化的只是J形的弧度,撤出导丝,并轻拉电极导线时,电极导线头端依然稳定[3]；其次,当电极导线头端稳定后,在固定电极导线时打死结而不是滑结,是保证电极导线在胸外端固定良好的前提。此外，即使固定良好,在起搏导线与心肌未形成包裹之前,上臂活动过大,超过90度,也有脱位的可能。因此，术后需要告知患者应注意的事项。

    　　经锁骨下静脉穿刺置入的导线如果锁肋间隙过窄或穿刺部位太内侧尤其易在肋骨—锁骨间隙造成挤压损伤断裂，对这些患者改用头静脉径路植入可避免这一并发症的发生。

    　　起搏器植入后引起静脉血栓较少见，静脉血栓最常见的表现是上肢轻度水肿、疼痛和沉重感。如发生，应尽早作出合适处理，可考虑采用卧床休息、抬高上肢、静脉注射肝素针结合口服华法令片等，一般均可收到较好效果。

     本次研究的永久起搏器植入术并发症发生率为9.75％,国内蔡飞[4]等报道为34.00％。本次研究无起搏器综合征、起搏器介导性心律失常发生，可能与双腔起搏植入病人数量偏多有关（42.68％），也没有ICD误放电及电风暴等并发症发生，可能与ICD病例数量较少有关，有待进一步研究。

【】
  １ 中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组. 心脏起搏 器临床工作指南[J]. 中华心律失常学杂志, 1998, 2(3):217- 224.

2 张建军, 杨新春, 胡大一, 等. 462例永久起搏器里人术并发 症的相关因素分析及防治对策[J]. 心脏起搏与心电生 理杂志, 2004, 18(6):456-457.

3 郭继鸿, 许原, 李学斌, 等. 起搏电极导线脱位的临床探讨 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2002, 16（1）:8.

4 蔡飞, 严丽丽. 心脏永久起搏器植入后并发症的分析[J]. 中 国心血管杂志, 2001, 4(2)∶128-129.