原发性胆囊癌误诊11例分析

【关键词】  胆囊癌

    原发性胆囊癌（以下称胆囊癌）是胆道系统常见恶性肿瘤。由于早期胆囊癌无特殊临床症状，易与胆道结石及胆囊炎相淆，易误诊。我院自1996年至2006年间因胆囊疾病行胆囊切除术2149例，其中胆囊癌23例，有11例为术前误诊，现就其误诊原因及体会报道如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料本组11例，男4例，女7例。年龄45～78岁，平均58.3岁。其中大于60岁有7例，占63.3%。术前诊断急、慢性胆囊炎伴结石9例，胆囊息肉2例。

    1.2 临床表现及检查 5年以上胆结石病史者5例，10年以上者4例，4例临床无症状;间断性右上腹疼痛7例，其中5例伴恶心、呕吐等消化道症状;6例伴发热及黄疸。手术所见:有9例伴有胆囊结石，2例胆囊底部腺瘤样改变，6例急性胆囊炎胆囊积液，3例慢性萎缩性胆囊炎;11例均行手术前B超检查，3例行CT检查。术前B超诊断胆囊炎、胆囊结石9例，胆囊息肉2例。其中4例因术中怀疑胆囊癌，行快速病理检查确诊。

    1.3病理结果术后均经病理检查确诊，按Nevin分期:Ⅰ期4例、Ⅱ期2例、Ⅲ期5例。其中乳头状腺癌7例、黏液腺癌2例、低分化腺癌1例、乳头状腺瘤恶变1例。

    2结果

    11例病人中合并胆囊结石者9例占81.8%，胆囊息肉样变2例。术中诊断胆囊癌4例，单纯胆囊切除7例，胆囊切除和肝楔形切除术1例，胆囊切除、肝楔形切除及肝十二指肠韧带淋巴结清扫术3例。术后随访10例，随访率90.9%。术后生存3～6个月4例，7～12月5例，3年以上1例，失访1例。

    3讨论

    早期诊断，早期是改善胆囊癌患者预后的关键 ［1］ 。有报道认为 ［2］ ，B超诊断早期胆囊癌符合率达83.4%。但在基层诊断符合率远低于此，可能与医师局限于胆囊结石或胆囊息肉的诊断或由于技术、认识方面的不足 ［3］ ，而忽视胆囊癌经常与胆囊结石、胆囊萎缩、胆囊腺瘤等共同存在。胆囊癌合并胆囊结石率高达83%;萎缩性胆囊炎，容易癌变;胆囊息肉大于l0mm的单发腺瘤应高度怀疑为恶变。由于胆囊癌常与胆囊良性病变同时存在，其早期症状常被胆囊结石及其并发症所掩盖，而在诊治过程中，忽视了合并胆囊癌的可能性。胆囊癌合并结石，因癌栓或结石嵌顿胆囊管，胆囊急性充血、水肿、胆囊壁增厚，特别是厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎急性发作而引起的病理改变在临床上靠肉眼观察是很难鉴别的，忽视了癌变或两者并存的可能性，遗漏了胆囊癌的诊断。CEA联合CA19-9可提高胆囊癌早期诊断 ［4］ 。

    胆囊癌一经诊断就应积极治疗，手术是治疗胆囊癌的主要方法 ［5］ 。据资料分析，早期胆囊癌患者术后5年生存率可达60%～100%。胆囊癌患者术后能长期存活的一个重要因素是切缘无镜下癌细胞残留，反之，其预后同大体肿瘤残留相似。因此，加强术中探查，对可疑者术中行快速病理切片检查，并行相应根治术，能改善患者预后。我们认为，术中见下列情况者，应高度重视:①胆囊壁增厚，变硬，表面不平，呈灰白色。②肝表面，尤其Ⅳ、V、Ⅶ段或腹膜见粟粒样结节。③胆囊萎缩与肝床致密附着。④胆囊 有肿块、硬结或局限性增厚。⑤肝门、胆总管中下段或胰头等区域有淋巴结肿大。⑥切开胆囊见黏膜扭曲，突起不规则，或粗糙糜烂，局部有乳突状物附着。⑦囊腔内有坏死组织。⑧侵犯胃或横结肠者。尤其须指出的是，对每例切除的胆囊应常规切开探查，可疑者迅速冰冻活检。

    手术方式的选择取决于肿瘤分期及肿瘤发生在胆囊的部位。若肿瘤分期Tis/T 1 ，可只行单纯胆囊切除 ［6］ 。若肿瘤为T 2 期或以上，需行根治性手术切除 ［7］ 。根治性手术切除包括胆囊切除及部分肝切除（如切除胆囊附近2cm肝脏或肝段IV  b 及V，甚至肝右叶切除或扩大肝右叶切除）加局部淋巴结清扫，以获得足够手术切缘。

    胆囊癌的效果很不理想。5年生存率为5%以下，疗效差的主要原因在于难以早期诊断，所治疗的病人绝大多数为中晚期，早期胆囊癌的预后明显好于中晚期，有人报告  ［8］ 病变局限于黏膜层的早期胆囊癌，手术后5年生存率达64%。提高诊断技术，早期发现胆囊癌，尤其是病变局限于黏膜者，是提高疗效的关键。

    提高对胆囊癌高危因素的认识，术中常规剖检胆囊，将可疑组织送快速病检，这对降低胆囊癌的漏诊，改善胆囊癌整体预后有重要意义。

【】
  l彭淑牖，牟一平，曹利平.胆囊癌外科治疗的现状与展望［J］.中华肝胆外科杂志，2001，7（2）:67-69.

2余云.崔东旭.胆囊癌的早期影像学诊断方法［J］.实用外科杂志，1997，17（9）:526.

3黄志强.加强对胆囊癌的诊断与治疗［J］.中华外科杂志，1997，35（11）:643.

4宋炜，江四峰，房向红，等.69例胆囊癌手术治疗及预后影响因素分析［J］.消化外科，2006，5（6）:407-41O.

5李静媛，张永利.胆囊癌19例临床分析［J］.天津医科大学学报，2004，10（1）:127-128.

6Wakai T，Shjriai Y，YokoyamaN，et al.Earlygallbladder carci-noma dose not warrantradical resection［J］.Br J Surg，2001，2001，88（5）:675-678.

7ChijiiwaK，NakanoK，Ueda J，etal.Surgical treatmentofpatientswithT2gallbladder carcinoma invading the substrosal layer［J］.J AmColl Surg，2001，192（5）:600-607.

8侯纯升，徐智，张同琳，等.浸润深度局限在胆囊壁内的T1和T2期胆囊癌的预后分析［J］.中华外科杂志，2006，44（23）:1620-1623.