生存质量量表在胃癌疗效评价中的应用进展
【关键词】 胃癌; 生活质量; 综述
Keywords: stomach cancer; quality of life; review
胃癌是常见的恶性肿瘤之一。虽然，目前医疗技术的和医学整体水平的提高已经明显延长了胃癌患者的生存期，但其带来的各种心理和社会问题越来越受到人们的关注。在胃癌临床疗效评价和预后评估中，除了传统的终点事件，生存质量（quality of life, QOL）的评估已为越来越多的学者所认同，并已经逐步应用于临床［1］。生存质量测定的核心是研制适宜的测评量表，目前在胃癌研究方面，还没有一个国际公认的测评量表标准。因此，本文综述了近年来生存质量量表在胃癌疗效评价中的应用情况，探讨各种和干预措施对生存质量的影响，以期为胃癌生存质量的研究提供。
1 胃癌相关生存质量量表简介
生存质量量表是进行胃癌生存质量研究的主要工具和手段。目前已报道的量表数目很多，其适用的对象、范围和特点也各不相同［2］，总体来说可分为普适性量表和特异性量表。
1.1 与胃癌生存质量相关的普适性量表 普适性量表是用于测量癌症人群共同方面的一般性生存质量量表。Karnofsky最早于1948年提出了Karnofsky量表，是癌症领域中广泛应用的著名量表，可以对癌症病人的身体功能状况进行测评。但按照生存质量的概念，该量表只能算作生存质量的一部分［3］。此后，一些学者从不同的研究视角展开了对生存质量量表的研究。Sickness Impact Profile（SIP）量表是Bergner等［4］于1975年研制的疾病对日常生活行为影响程度量表，1981年又做了发展和修订，共分为12个大方面，测定身体、心理、社会健康状况和健康的自我意识等。QL?Index量表是Spitzer等于1981年制定的生存质量指标，包括运动、日常活动、健康意识、家庭和朋友的支持、生命观等方面，用于帮助医生估计严重疾病治疗效果和症状减轻程度［5］。1984年，Schipper等［6］研制了癌症病人生活功能指标（the Functional Living Index?Cancer, FLIC）量表即癌症病人生活功能指标，包括22个条目，用于癌症病人生存质量的自我测试，目前已有正式的中文版发行。消化道相关生存质量量表(Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQLI)，由Eypasch等人研制，共36个条目，调查过去2周内影响患者生存质量的疾病症状频率，适用于所有消化道疾病［7］。
目前较为流行的是欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC）研制的EORTC QLQ?C30生存质量核心量表系列，含5个功能子量表、3个症状子量表、一个总体健康状况子量表和一些单一条目［8］。目前已有正式的中文版本，并已通过测评［9, 10］。同时期，美国芝加哥Rush?Presbyterian?St. Luke医学中心的Cella等研制出癌症治疗功能评价系统（Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT）量表系列，该系统是由一个测量癌症病人生存质量共性部分的一般量表共性模块FACT?general, FACT?G）和一些特定癌症的子量表构成的量表群［11，12］。国内万崇华等［13］认为FACT?G中文版量表具有较好的信度、效度、反应度及可行性，能作为我国恶性肿瘤患者生存质量的测评工具。
学者根据中国人群的特点研制了适宜的量表，如中国癌症患者化学生物治疗生存质量量表（Quality of Life Questionnaire for Chinese Cancer Patients Receiving Chemobiotherapy, QLQ?CCC）由35个条目组成，主要用于接受化学生物免疫治疗的癌症患者［14］。万崇华等［15］系统研制了具有中国文化特色的癌症患者生存质量测定量表模块（Quality of Life Instruments for Cancer Patients?General Module, QLICP?GM），它既借鉴了FACT和生存质量量表的优点，又结合了中国的文化背景。近期，我国学者又设计了癌症患者生存质量评估量表（QLQ?52），具有较好的信度、效度、反应度和临床应用可行性，可试用于评价我国癌症患者的生存质量［16］。
1.2 胃癌特异性量表 胃癌特异性量表仅适用于胃癌患者生存质量的测定。EORTC QLQ?STO 22量表是EORTC组织于1998年开发的，包括5个领域和4个症状单一条目，总共22个条目，涵盖了胃癌的多数临床表现和治疗措施［1］。Blazeby等［17］采用QLQ?STO 22模块对267例胃癌患者进行问卷调查，证实了该量表的测量性能和临床有效性。姜宝法等［18］将其进行修订，制定出中文版，并进行评价，认为该量表的信度和效度基本令人满意，可以在中国胃癌患者中进行生存质量研究。美国也研发了胃癌特异性量表（FACT?Gastric, FACT?Ga），包括27项和4个子量表，涵盖身体功能、家庭、社会、情绪等领域［12］。
其他还有Troidl生存质量问卷，是由Troidl等编制的调查胃癌患者术后生存质量的具体问卷［19］； Wu等特殊症状量表主要是测定胃癌的一些特异性症状［20］；Thybusch?Bernhardt等［21］研制了胃癌专用量表，并认为可以与QLQ?C30联合使用，但是效度和信度还需进一步研究；另外国内的孟欣等［22］自行研制的胃癌患者生存质量问卷和万崇华等［23］开发的胃癌生命质量测定量表（Quality of Life Instruments for Cancer Patients?Stomach Tumor, QLICP?ST）都具有中国文化特色，但其灵敏度和特异性还有待于进一步考评。
2 生存质量量表在胃癌疗效评价中的应用
许多研究表明，生存质量量表能够在治疗后的不同时期对患者生存质量进行定量测量，对治疗及其他干预措施的反应敏感，能综合反映患者身体、心理和社会多方面的健康状况，因此可用以评价胃癌手术或其他治疗手段的疗效，并且也为评价临床的治疗效果提供了一种新的方法。
2.1 对手术方式的评价 胃癌外科手术切除给医生和胃癌患者提供的治愈前景令人欣喜，但是不同术式对患者的预后及获得的临床收益率大不相同，尤其是对生存质量的影响。近年来越来越多的人开始重视通过生存质量的评估来评价各种胃癌手术切除方式，表1列举了近年来报道的相关研究。
从表1文献报道情况来看，生存质量量表主要应用于胃癌根治性术式和重建术式的评价，而较少见于评价胃癌姑息性切除术。并且，到目前为止，生存质量量表没有被具体设计成为评估不同手术方式风险（各种术式的获益率）的工具，而是通过评测各种术式后胃癌患者的生存质量，来提供较为有效的健康状况，从而对胃癌各种手术治疗方式进行比较、评价，这是有一定临床意义的。但是从量表的应用来看，种类过于繁杂，自制问卷也占有一定比例，难以均衡地进行对比评估，并且针对胃癌的特异性问卷调查相对较少，尚无统一的评价标准。另外，许多研究设计缺乏随机对照，不能够从生理、心理、社会角度来全面地进行研究。因此，采取标准化测定量表进行严格意义上的生存质量评价仍然是必要而有意义的。
2.2 对手术疗效的评价 在胃癌临床治疗中，手术切除的疗效已经获得一致肯定，但是其手术风险仍然很高，大约40％的患者可能合并各种并发症［33］。近期的研究结果表明生存质量的自我评定是评价癌症手术治疗疗效的一项有价值的预后指标［34］。表2列举了文献报道的相关研究。
表1 生存质量量表用于胃癌手术方式评价的研究（略）
从表2文献报道来看，目前的研究主要是通过生存质量数据来对胃癌术后的远期生存质量进行疗效评估，而近期疗效仍然是不确定的；研究中量表的应用无统一的标准，大多以普适性量表为主，仅仅在Díaz De Lia?o等［35］的研究中应用了胃癌特异性模块，这使得对研究的均衡性和有效性不能客观地进行评价；研究最终的评价结果也不尽相同，手术疗效存在差异，这种差异的存在可能与最初的试验设计相关。然而，从这些研究中我们也可以看到通过认真进行手术设计，然后加以有效地实施，并全面做好术后的随访调查，可以有利于患者躯体功能的恢复、基本症状的改善和心理情绪的稳定，从而更有利于用生存质量评分来预测胃癌患者术后生存情况。另外如果把普适性量表与胃癌特异性模块相结合，将会更为完整地测定胃癌患者的生存质量，从而更好地预测外科手术对患者的受益率。
2.3 对化疗方案的评价 化疗是目前治疗胃癌的重要手段之一，它可以显著提高患者生存率，延长生存时间，但是不同化疗方案对患者总体生存质量的影响也不容忽视。长期的化疗患者是否能够耐受，化疗所产生的副作用是否更不利于患者的躯体和心理健康，哪种化疗方案是患者的最佳治疗选择，这些还需进一步的研究来解答。我们通过生存质量量表问卷评分可以对患者生存质量进行较为全面、有效的考察评估。表3列举了相关的研究报道。
表 2 生存质量量表用于胃癌手术疗效评价的研究（略）
表3 生存质量量表用于胃癌化学治疗疗效评价的研究（略）
在全面评价新的治疗方法时，患者的症状是至关重要的，生存质量测评为此提供了较为有效的措施，并且不论所选用的治疗措施如何，有效的化疗都是影响生存质量的重要的因素。从目前的文献报道来看，主要对进展期胃癌患者的化疗方案进行比较评估。在方案的应用上，虽然选择了一些较为有代表性的TCF、ECF等方案，但是现在临床常用的FOLFOX、Xelox、CPT?11+DDP等方案均未在生存质量研究中被提及。并且，在评价化疗方案时，生存质量常被作为次要终点事件，这可能会对医生在化疗方案的选择上产生影响，而且基本上使用的都是普适性量表，尚不能灵敏地考察化学疗法治疗胃癌这样具体疾病时生存质量的显著性差异。因此需要胃癌特异性量表作为进一步补充，以解决这些问题。
2.4 其他研究 随着生存质量研究逐渐成为国内外研究的热点，国内一些学者已开始应用生存质量量表对中医药、心理和综合治疗对胃癌的治疗效果进行评估。李淑芳等［45］应用益气活血中药联合EAP方案对晚期胃癌患者进行治疗，临床观察结果：治疗组患者胃肠道反应降低，Karnofsky评分较治疗前明显提高。陈鹏等［46］采用QLQ?C30量表对影响胃肠道肿瘤（包括胃癌）患者生存质量的相关因素进行了初步评价：经过综合治疗后的患者功能子量表得分较高，症状子量表得分较低，差异有统计学意义。因此，对于胃肠道肿瘤，以手术为主的综合治疗措施可以在一定程度上提高患者的生存质量。蒋颖等［47］采用症状自评量表和QLQ?C30量表来评价临床心理干预对胃癌术后患者的辅助治疗效果，其结果显示临床心理干预能减轻胃癌术后患者的心理不适，提高患者的生存质量，短期内能改善患者的部分躯体症状。
3 问题与展望
生存质量是顺应医学模式的转变而产生的一类新的健康指标，它既强调客观指标的检验，又注重主观指标的测评，因而更能全面地反映健康状况。从目前量表的应用情况来看，研究设计中以描述性研究为主，很少有干预性的研究，使得研究结果难以得到推广；生存质量很少应用于独立预测手术风险、化疗疗效、化疗毒副反应、患者心理状况和生存环境的评价，用于中医药特色治疗的疗效评价更是少之又少；缺乏既简洁明了，具有可靠性和可信性，又可操作性强的量表；另外某些量表包含的问题不够全面，因而至今仍未得到广泛的认同及应用。
由于没有统一的标准量表，不同的研究者根据自己的喜好所选量表不同，使研究结果之间缺乏可比性，对用于同一种疾病的几个量表的比较在理论上也没有太好的方法，即使采用相同的理论，不同的研究者也会制定出不同的量表，如何比较哪个量表更具优势，还有待于进一步研究［23］。有学者提出如果能将EORTC提供的生存质量精确测量表，进一步扩大其文化兼容性，从而使QLQ?STO 22牢固地建立在处于不同治疗阶段的胃癌患者的最关键问题基础上，那么，QLQ?C30与QLQ?STO 22的结合或许可以成为一种标准化的胃癌特异性的生存质量调查量表［48］。
目前，在国内生存质量的研究还仅仅是初步预测阶段，更深度的研究几乎还是空白，大多研究也都借用国外的生存质量问卷，但这些问卷产生的文化背景与我国完全不同，它们是否适用于我国的胃癌患者，还需要进一步的研究确认。今后的探索方向将会在以往研究的基础上开展前瞻性的研究，使之有利于我们更全面、综合地了解胃癌患者的临床受益率，从而选择最佳的治疗措施。
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