早期益活清下法治疗高脂血症性重症急性胰腺炎的临床研究
作者：薛平, 邓力晖, 张肇达, 夏庆, 黄宗文, 杨晓楠, 蒋俊明
【摘要】 目的：探讨早期采用益活清下法高脂血症性重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）的疗效。方法：依据纳入和排除标准，选取高脂血症性SAP 104例，按入院接受治疗的时间分成早期组52例（发病3 d内入院）和晚期组52例（发病后3～7 d入院），所有病例入院后均接受益活清下法治疗。结果：两组入院时Ranson评分、CT评分、急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。发病第10天，早期组血清甘油三酯低于晚期组（P<0.01）；早期组急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭、肝功能不全、心功能衰竭、脑病、休克、感染及消化道出血的发生率低于晚期组（P<0.05）；早期组病死率低于晚期组（P<0.05）；住院时间也短于晚期组（P<0.05）。结论：早期采用益活清下法治疗高脂血症性SAP可以取得更好疗效。
【关键词】 高脂血症; 胰腺炎; 益活清下法; 临床研究
Objective: To investigate the therapeutic effect of Yihuo Qingxia method, a traditional Chinese medicine therapeutic method for replenishing qi to activate blood, clearing away heat and dredging intestines, in treating hyperlipoidemia?related severe acute pancreatitis (SAP) in early stage.
Methods: One hundred and four patients with hyperlipoidemia?related SAP were divided into two groups: early group (admitted to hospital within 3 days after onset) and late group (admitted to hospital from 3 days to 7 days after onset). There were 52 cases in each group. All the patients were treated by Yihuo Qingxia method.
Results: There were no statistical differences in 48?hour Ranson scores, CT scores, 24?hour acute physiology and chronic heath evaluationⅡ scores (APACHE Ⅱ scores), and the levels of 24?hour serum triglyceride (TG) and serum glucose in the two groups (P>0.05). At the 10th day after onset, the serum TG level in early group was lower than that in late group (P<0.01). The incidences of acute respiratory distress syndrome, acute renal failure, hepatic inadequacy, congestive heart failure, shock, encephalopathy, infection and alimentary tract hemorrhage in early group were higher than those in late group (P<0.05). The mortality in early group was lower than that in the late group (P<0.05). The length of hospital stay in early group was shorter than that in late group (P<0.05).
Conclusion: Yihuo Qingxia method has a good efficacy in treating hyperlipoidemia?related SAP in early stage.
Keywords: hyperlipidemias; pancreatitis; Yihuo Qingxia method; clinical research
高脂血症对重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）发生和预后的影响越来越受到临床医务工作者的重视。12%～38%的SAP患者伴有血清甘油三酯（triglyceride, TG）异常升高，大多学者认为TG高于5.65 mmol/L就会加速SAP的病情恶化［1］。在我院蒋俊明教授提出的热病理论指导下，采用“益、活、清、下”法，即益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下，治疗SAP取得了很好的疗效［2］，本研究旨在对益活清下法治疗高脂血症性SAP干预时机的选择做出评价。
1 资料与方法
1.1 病例选择 采用曼谷会议SAP诊断标准［3］。SAP是指在急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）的基础上有以下之一者：（1）有脏器功能障碍；（2）Ranson评分＞3分；（3）急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ）评分≥8分；（4）Balthazar CT 分级Ⅱ级或Ⅱ级以上。纳入标准：（1）符合SAP诊断标准，发病后7 d内入院的病例；（2）血清TG≥11.3 mmol/L或5.65 mmol/L＜TG＜11.3 mmol/L并出现脂血者。排除标准：（1）发病前已有严重的肝肾功能不全或有外伤手术史的患者；（2）入院前经过中药治疗的患者。
1.2 一般资料 2004年6月1日～2006年7月31日，我院中西医结合科收治的住院且符合上述纳入标准的高脂血症性SAP患者，共104例，按发病到入住我院接受中西医结合治疗的时间分成早期组和晚期组（早期组：发病3 d内入院者；晚期组：发病后3～7 d内入院者）。
1.3 治疗方法 所有患者入院后均在重症监护、胃肠减压、抗感染、抑制胃酸、维持体内酸碱及电解质平衡等西医治疗的基础上，予以益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下法（简称益、活、清、下法）治疗，用热病气分、血分、脏衰、恢复分期概括本病的病机传变。气分证初期以通里攻下为主，佐以疏肝理气、清热解毒；血分、脏衰证期以清热解毒、益气救阴为主，佐以通里攻下、活血化瘀；恢复期运用补益气血、健脾除湿和活血化瘀药物进行调理。中药方剂以柴芩承气汤（大柴胡汤合大承气汤、茵陈蒿汤）为主方，根据证型和分期不同加减化裁，每剂中药煎成300 ml（相当于含生药120 g），先抽空胃液，再经胃管注入中药50 ml，夹闭胃管，2 h一次。呕吐症状减轻，改为口服，夹闭胃管1 d后，无呕吐，则停止胃肠减压。严重肠麻痹者同时给予中药200 ml/次灌肠，3～5次/d，配合针刺促进肠蠕动。肠蠕动恢复，大便通畅，生大黄、芒硝减量或停药，同时给予益气救阴针剂生脉注射液、活血化瘀针剂丹参注射液或灯盏细辛注射液等静滴。胰周积液多、蜂窝织炎明显者，在左腰肋部及左胁腹部外敷行气活血止痛的外敷中药六合丹（大黄、黄柏、白芨等七味药），1～2次/d。
1.4 观察指标 48 h Ranson评分、入院第1天及发病第10天APACHEⅡ评分、CT评分、并发症、病程（发病到出院的时间，但SAP病情稳定后，因胆石症转外科手术治疗的住院时间不列入住院时间统计）、中转手术率［中转手术指因出现下列情况之一而手术者：（1）胰腺感染性坏死且全身中毒症状持续恶化者；（2）胰腺脓肿；（3）巨大假性囊肿，有压迫症状，经保守治疗无缓解；（4）胰腺及胰周大出血］及病死率（病死是指住院期间病死的SAP患者）。
1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0 for Windows软件，计量资料数据以x±s表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组基线资料 早期组52例，其中男27例，女25例，平均年龄（52.1±15.8）岁，基础疾病包括胆系疾病20（38.5%）例、高血压病8（15.4%）例、冠心病8（15.4%）例、糖尿病7（13.5%）例，入院48 h Ranson评分为（5.3±2.0）分，入院24 h APACHE Ⅱ评分为（10.2±4.8）分，CT评分为（6.1±2.5）分；晚期组52例，其中男24例，女28例，平均年龄（53.0±12.4）岁，基础疾病包括胆系疾病18（34.6%）例、高血压病9（17.3%）例、冠心病7（13.5%）例、糖尿病8（15.4%）例，入院48 h Ranson评分为（4.6±1.8）分，入院24 h APACHE Ⅱ评分为（10.9±6.4）分，CT评分为（5.6±2.0）分。两组资料相比，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 入院时及第10天血清TG含量 入院时早期组和晚期组TG分别为（14.6±4.3）mmol/L和（14.0±4.2）mmol/L，两组TG含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但入院第10天早期组TG为（4.1±1.5）mmol/L，低于晚期组（7.0±2.0）mmol/L（P<0.01）。
2.3 并发症 早期组急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、急性肾功能衰竭、肝功能不全、充血性心脏衰竭、脑病、休克、感染及消化道出血的发生率低于晚期组（P<0.05）。见表1。
表 1 早期组和晚期组并发症的比较（略）
Table 1 Comparison of complications in early and late groups
*P<0.05, **P<0.01, vs early group.
2.4 预后的比较 早期组和晚期组住院时间分别为（24.9±18.4）d和（48.6±25.9）d，差异有统计学意义（P<0.05）；早期组死亡4例（7.7%），晚期组死亡12例（23.1%），两组间死亡率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；早期组和晚期组中转手术率分别为11.5%（6/52）和30.8%（16/52），差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
高甘油三酯血症是AP的病因还是其并发症之一，抑或是某些病因所引起的两种疾病，关于此，尚有争议，但其促进AP病情恶化的作用是肯定的［4］。在SAP时，由于应激反应，血清儿茶酚胺、胰高血糖素及生长激素水平升高，脂肪酶活性增加，分解脂肪组织，释放出TG，同时胰岛素分泌减少，抑制脂蛋白酯酶（lipoprotein lipase, LPL）的活化和释放，减弱了血TG的分解，从而血清TG有中等程度的升高，一般认为其低于5.65 mmol/L是安全的［5］。还有报道认为，高甘油三酯血症可导致血清游离脂肪酸浓度升高，游离脂肪酸对机体的各组织器官都有毒性作用［1］。我们以往的研究也发现，高甘油三酯血症可加重器官功能损伤，促进SAP病情恶化，增加SAP的病死率［6］。
益活清下法SAP是我院蒋俊明教授在热病理论指导下，通过多年的临床实践，并在1 000余例SAP疗效的基础上提出的，其精髓在于，治疗SAP的疗效不是取决于一方一剂，而是在支持治疗的基础上辨证论治。我院采用该法治疗SAP，已经成功地将其病死率降到10.77%［7］。其主方柴芩承气汤，具有通里攻下、破痞除满之功效，同时还具有清热解毒、活血凉血等功用，其还可以排除胃肠积滞，清除肠道内的细菌和内毒素，保护肠道的机械和免疫屏障［8，9］，减轻全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）［10］，减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的发生，同时也可缓解应激反应引起的TG升高。微循环障碍是AP发病和促进其病情恶化的原因之一，在高脂血症性SAP中显得尤为突出。在运用益活清下法治疗过程中，我们应用了益气救阴针剂生脉注射液和活血化瘀针剂丹参注射液或灯盏细辛注射液等静脉滴注，可以增加心输出量，改善机体微循环，从而减少并发症的发生。
早期组和晚期组入院时性别、年龄、基础疾病、Ranson评分、APACHEⅡ评分及CT评分等基线资料的差异无统计学意义（P>0.05），两组间具有可比性。本研究对益活清下法治疗高脂血症性SAP的干预时机进行评价，发现入院时两组血清TG水平的差异无统计学意义（P>0.05），但入院第10天，早期组血清TG水平明显低于晚期组（P<0.05）；早期组ARDS、肾功能衰竭、肝功能不全、心功能衰竭、脑病、感染及消化道出血的发生率低于晚期组（P<0.05）；早期组住院病程、病死率及手术中转率明显低于晚期组（P<0.05）。早期应用益活清下法，能及时减轻SAP急性期SIRS及应激反应，并同时降低血清TG水平，从而减少并发症发生，缩短病程，降低病死率。早期采用益活清下法治疗高脂血症性SAP能取得更好的临床疗效。
【】
1 Mao EQ, Tang YQ, Zhang SD. Formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2003; 9(11): 2622?2626.
2 Xia Q, Huang ZW, Jiang JM, et al. "Yi?Huo?Qing?Xia" method as the main therapy in integrated traditional Chinese and Western medicine on severe acute pancreatitis: a report of 1161 cases. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Ji Jiu Za Zhi. 2006; 13(3): 131?134. Chinese with abstract in English.
夏庆, 黄宗文, 蒋俊明，等. 以“益活清下”为主的中西医结合综合疗法治疗重症急性胰腺炎1 161例疗效报告.中西医结合急救杂志. 2006; 13(3): 131?134.
3 Toouli J, Brooke?Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenter Hepat. 2002; 17(suppl): S15?39.
4 Ohmoto K, Neishi Y, Miyake I, et al. Severe acute pancreatitis associated with hyperlipidemia:report of two cases and review of the literature in Japan. Hepatogastroenterology. 1999; 46(29): 2986?2990.
5 Nair S, Yadav D, Pitchumoni CS. Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis: observations in 100 consecutive episodes of DKA. Am J Gastroenterol. 2000; 95(10): 2795?2800.
6 Xue P, Huang ZW, Guo J, et al. Clinical characteristics of severe acute pancreatitis associated with hyperlipidemia. Yi Xian Bing Xue. 2006; 6(1): 27?29. Chinese with abstract in English.
薛平, 黄宗文, 郭佳, 等. 高脂血症相关性重症急性胰腺炎临床特点探讨. 胰腺病学. 2006; 6(1): 27?29.
7 Liu XB, Jiang JM, Huang ZW, et al. Clinical study on the treatment of severe acute pancreatitis by integrated traditional Chinese medicine and Western medicine. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004; 35(2): 204?208. Chinese with abstract in English.
刘续宝, 蒋俊明, 黄宗文, 等. 中西医结合治疗重症急性胰腺炎的临床研究（附1 367例报道）. 四川大学学报 (医学版). 2004; 35(2): 204?208.
8 Lai ST, Miao D, Bao XQ, et al. The protection of chaiqin chengqi juice for intestinal mechan?barrier and immuno?barrier in experimental acute necrotizing pancreatitis. Zhonghua Yi Xue Shi Jian Za Zhi. 2003; 2(2): 100?102. Chinese with abstract in English.
赖少彤, 缪丹, 鲍秀琦, 等. 柴芩承气汤对实验性坏死性胰腺炎肠道屏障保护作用的实验研究. 中华医学实践杂志. 2003; 2(2): 100?102.
9 Huang ZW, Xia Q, Chen GY, et al. Analysis of clinical curative effect of Chaiqin Chengqi Decoction in treatment of severe acute pancreatitis in early stage. Chengdu Zhong Yi Yao Da Xue Xue Bao. 2003; 26(3): 25?26. Chinese.
黄宗文, 夏庆, 陈光远, 等. 早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析. 成都中医药大学学报. 2003; 26(3): 25?26.
10 Xue P, Huang ZW, Zhang HY, et al. Impact of Chaiqin Chengqi Decoction on cholinergic anti?inflammatory pathway in rats with severe acute pancreatitis. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2006; 37(1): 66? 68. Chinese with abstract in English.
薛平, 黄宗文, 张鸿颜, 等. 柴芩承气汤对急性坏死性胰腺炎大鼠胆碱能抗炎通路的影响. 四川大学学报(医学版). 2006; 37(1): 66?68.
