经尿道前列腺电切术并发症防治探讨
作者：曾少明 史明 王风 常江平
【摘要】 目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）常见并发症及其处理，提高 TURP 的效果。方法：回顾行 TURP 的前列腺增生症（BPH）患者 332 例，对并发症的发生及处理方法随访 6 个月。结果：本组无死亡病例，电切综合征（TURS）5 例，继发性出血 3 例，暂时性尿失禁 6 例，膀胱颈挛缩 3 例，术后排尿困难 3 例，尿道狭窄 13 例。结论：精细地操作、有效地控制尿路感染可以减少 TURP 并发症的发生。
【关键词】 前列腺增生；切除术；并发症
〔Abstract〕 Objective To review the complications of the transurethral resction of prostate (TURP) to improve the effect. Methods 332 sympomatic BPH patients took TURP. 6-month follow-up was taken to investigate the complications and their disposal. Results No patient died, TURS 5 cases, postoperative bleed 3 cases, temporary incontinence 6 cases, urine bladder neck crispation 3 case, the surgical operation rear row urine is difficult 3 case, urethral stricture 13 cases. Conclusion The complications of TURP may be decreased by accurate operation and reliable management of infection.
〔Key Words〕 Hyperplasia; Removal; Complications
我院自 1995 年 5 月- 2006 年 5 月施行经尿道前列腺电切术（TURP）治疗前列腺增生症（BPH）患者 332 例，术后随访 6 个月，现将其术中、术后并发症及防治结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 332 例，年龄 56~90 岁，平均 63.5 岁。病程 1~20 年。均有典型的前列腺增生症状，并经直肠指检、B 超和尿流动力学检查明确诊断，其中合并有尿潴留病史 152 例，有心、脑、肺疾患者 235 例，糖尿病 46 例。其中前列腺Ⅰ度增生 47 例，Ⅱ度增生 254 例，Ⅲ度增生 31 例。35 例合并膀胱结石。
1.2 治疗方法 采用连续硬脊膜外麻醉，截石位，经尿道置入德国 WOLF F25.5 电切镜，观察后尿道及膀胱，了解膀胱、前列腺、尿道和精阜的解剖关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。用 5% 甘露醇或 5% 葡萄糖液持续低压灌注，电切输出功率为140~160 W，电凝功率为 60~80 W。用电切环依次切除前列腺中叶及两侧叶达前列腺包膜，对膀胱颈部和精阜附近腺体采用切割电流为 60 W 的电切环，薄层切割和修整，术中始终以精阜和膀胱颈作为解剖标志，原则上切至前列腺包膜层。对高危患者即采用姑息电切法，即切除造成梗阻的前列腺中叶或突入尿道的两侧叶，形成较宽的通道即可。前列腺增生合并膀胱结石患者，先予经尿道镜下气压弹道碎石术，然后行 TURP，术后留置导尿管并牵引，行持续膀胱冲洗。
2 结果
本组手术时间 30~120 min，平均 65 min。术中需输血者 5 例，输血量 200~600 mL。术后牵引导尿管 24 h，导尿管术后 3~5 d 拔除。术后 6 个月门诊随访，332 例中，313 例症状明显改善，尿流通畅有力，梗阻解除。19 例症状轻度改善。本组出现电切综合征 5 例，术中大出血 1 例，术后继发性出血 3例，暂时性尿失禁 6 例，膀胱颈挛缩 3 例，术后排尿困难 3 例，尿道狭窄 13 例。
3 讨论
TURP 是泌尿外科治疗 BPH 最常用的方法，被认为是治疗 BPH 的金标准[1]。与传统的开放性手术比较，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。
TURP 术中出血及术后继发出血是最常见的并发症，术中出血程度与前列腺大小、质地及操作者的熟练程度有关。Berger 报道 TURP 术中的输血发生率为 2.6%[2]。动脉出血常见部位为膀胱颈部和前列腺包膜交界处的 5、7 点，前列腺包膜表面和精阜附近。快速、准确止血是减少出血的关键。要保持视野清晰，看清出血点再行有效止血。静脉出血大多靠近前列腺包膜表面，三腔导尿管牵拉常可止血。而静脉窦出血多位于包膜外的静脉丛，与包膜穿孔同时存在，且常因视野不清，止血困难而造成大量失血。处理静脉窦出血的有效止血方法就是用气囊导尿管压迫止血，并尽快结束手术。术后 24 h 以内的严重出血主要是由于术中未能完全切除腺体，膀胱颈切除不规则或过多，创面不平整所致。另外是由于导尿管球囊破裂或球囊滑入前列腺窝内与膀胱隔离不全。术后 24 h 以后的严重出血，主要是因为前列腺窝继发感染或伴有腹压增高，如便秘和体力活动。本组 1 例术中前列腺包膜穿孔大出血，经留置尿管牵引后止血，以后反复出现尿道大出血，膀胱镜检查发现前列腺包膜穿孔处有血肿，CT 示前列腺旁有一个腔隙，考虑为前列腺包膜穿孔残留腔隙反复感染导致出血。经会阴部残腔切开引流后治愈。
电切综合征（TURS）为 TURP 中最严重的并发症，国内报道发生率为 0%~10%[3]，如不及时发现和迅速处理可危及病人生命，死亡率为 0.6%~1.6%。病因主要有前列腺包膜穿孔、前列腺周围静脉窦被切开导致冲洗液通过手术创面进入循环系统，同时冲洗液压过高（超过 5.88 kPa），手术时间过长（高压冲洗下超过 90 min），也是增加 TURS 发生的重要因素。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，严重者可引起死亡。病人在术中常出现烦躁不安、恶心、呕吐、下腹部疼痛和膨胀等，在轻度低钠血症时，表现为烦躁、肌肉震颤和神态恍惚，严重低钠血症时可出现抽搐、昏迷、休克直至心脏骤停而死亡。轻度低钠血症可以通过利尿，对于严重低钠血症时应用 3%~5% 高渗氯化钠溶液 250~500 mL，同时进行吸氧、抗心衰及抗感染等综合治疗。防治措施：①术中保持膀胱内低压持续冲洗膀胱，减少冲洗液吸收。②尽量控制手术时间在 90 min 之内完成。③避免前列腺包膜穿孔。④灌注高度不超过心脏水平 60 cm。⑤术中监测血钠。本组出现电切综合征 5 例（1.5%），均早期发现，予利尿、吸氧和补钠治疗后恢复。
尿失禁是 TURP 术后重要的并发症。国外报道，TURP 术后尿失禁约 1.7%，其中 0.5% 为严重的或完全性尿失禁[4]。TURP 所致尿失禁，多因解剖标志不熟或术中出血视野模糊括约肌损伤所致，但膀胱发射亢进和影响外括约肌机制的残余梗阻也是常见的原因。术中牢记精阜的位置，避免损伤外括约肌，是预防术后尿失禁的关键。TURP 术后出现暂时性尿失禁，一般经药物治疗和盆底肌功能锻炼等综合治疗，短期内均可治愈。对于永久性尿失禁的治疗方法，一般采用阴茎夹或外部集尿袋。本组出现暂时性尿失禁 6 例，经药物治疗和盆底肌功能锻炼治疗后治愈。
腺体组织残留是 TURP 术后排尿困难的常见原因。本组术后发生排尿困难 3 例，膀胱镜检查发现尖部残留腺体，如活瓣样结构。再次电切清除尖部残留腺体后排尿通畅。尿道狭窄是 TURP 术后常见并发症。狭窄可发生于尿道的各个部位，最常见于尿道外口，原因主要有尿道外口狭小，原有狭窄，电切镜鞘过粗，暴力入镜，术后用纱布在导尿管上长时间压迫尿道外口致局部缺血、坏死、瘢痕愈合后形成狭窄。预防性尿道内切开至足够宽度是预防尿道狭窄的有效措施。最好能直视下入电切镜，动作轻柔。一旦发生尿道狭窄，可采用尿道扩张治疗。本组 13 例尿道狭窄，其中 10 例为尿道外口狭窄、3 例为尿道膜部狭窄，均定期尿道扩张治愈。膀胱颈挛缩发生原因多由于膀胱颈部电切过深，广泛切除内括约肌环状纤维组织，造成术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄[5]。本组 3 例膀胱颈部挛缩，发生于术后 2 个月，再次用电切袢充分切开膀胱颈部后，排尿通畅。
【文献】
〔1〕郭应禄. 腔内泌尿外〔M〕. 北京:人民军医出版社, 1992. 165-171
〔2〕Berger A P, Wirtenberger W, Bektic J, et al. Safer transurethral resection of the prostate:coagulatiog intermitent cutting reduces hemostatic complications〔J〕. J Urol, 2004, 171: 289-291
〔3〕秦晓涛, 卢一平. 经尿道前列腺电切综合征〔J〕. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(1):60-62
〔4〕Mebust Week, Holtgrewe KL, Cockett ALL, et al. Transurethral prostatectomy:immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients〔J〕. J Urol, 1989, 141:243-247
〔5〕潘伯年. 经尿道前列腺电切术. 见:(夏同礼, 梁德江主编), 实用下尿路梗阻诊疗学〔M〕. 北京:科学出版社, 2003. 357
