经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折
【关键词】 脊柱骨折 脊髓损伤 椎弓根钉 内因定
胸腰椎爆裂骨折，多因高处坠落伤、伤等高能量损伤所致，常合并不同程度脊髓损伤。其目的是恢复椎管横切面积，解除椎管内压迫，维持脊柱的稳定性，以利于早期的功能锻炼。自2000年8月以来，笔者采用后路，运用RF、 AF、 CD、 CF短节段经椎弓根钉内固定，充分椎板减压、合理横突间植骨治疗胸腰椎爆裂骨折52例，效果满意，现回顾性分析如下。
1 临床资料
本组52例，男33例，女19例，年龄25～58岁。致伤因素：高处坠落伤31例，车祸14例，重物砸伤7例；骨折部位：T115例，T1220例，L121例，T24例，L52例；神经功能按Frankel分级[1]：A级2例，B级2例，C级6例，D级20例，E级22例。受伤至接受手术时间3小时～1周。52例术前、术后均予X线摄片，伤椎及其上下椎体均CT扫描。
2 手术方法
采用硬膜麻醉或全麻，患者取俯卧位，取后正中切口，以伤椎为中心显露伤椎上下椎体关节突，剥离至横突，依据weinstein定位方法[2]，确定椎弓根进针点。进针方向为胸椎上关节突下方距小关节中心外侧3mm，横突基底前向中心线成7～10度角，尾侧倾斜10～20度，腰椎上关节突外缘垂直延长线与横突中轴交角处，向中心线成5～10度，腰5水平15度，骶椎应瞄向骶骨胛的前角。拧入4枚克氏针，并根据C型臂监测其进针长度以及角度，选择相应长度的椎弓根钉，视术前神经功能及CT、MRI检查结果、椎管容积丢失情况，行伤椎椎体充分减压，安装内固定器械，根据术前测定椎体前缘高度及cobb角，适当撑开、加压，矫正后凸畸形以及椎体高度，最后安装连接杆，常规将取出的椎板制作骨条，植入横突间，术后负压引流48小时，抗生素预防感染7天，卧床休息4周，腰围下床。
3 治疗结果
本组52例随访11～36月，平均18个月，定期摄片复查。伤椎高度术前平均46％（占椎体比例）,术后恢复至92％；水平稳位由术前的平均16％恢复到正常。取出内固定装置后经摄片提示：伤椎高度未见明显丢失。神经功能恢复情况见表1。术后随访均无明显疼痛，无神经根加重症状。表1 神经功能Frankel分级恢复情况例
并发症发生情况：①定位错误。本组208枚椎弓根钉中，螺钉有3枚（3例）穿入椎间隙，患者未见明显异常，2枚（1例）螺钉误入神经根管，患者出现足下垂,后经螺旋CT发现。②螺钉松动。连接杆松动3例，螺钉松动4例，未发现螺钉断裂。
4 讨 论
4.1 短节段固定特点 不同的椎弓根钉内固定系统受力原理不同，操作也不一样，笔者采用的是RF、AF、CD、CF。短节段内固定系统固定节段少，可以最大限度保持脊柱的灵活性，较少干扰脊柱本身活动状态，不易发生平背综合征，避免了“医源性后凸”。后路手术显露范围小，对伴有椎板骨折、硬膜囊破裂可以及时进行修补。手术时间短，出血少，操作方便，便于基层开展。
4.2 椎板减压 胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤，椎板减压为脊髓功能恢复奠定了良好的基础[3]。术中是否减压，减压的方式，以及减压的范围，是依据术前病人脊髓神经功能、MRI、CT以及术中情况确定。如脊髓受压，尤其是在椎管内有骨块凸入、韧带压迫，需实施有效的直接彻底减压，尽可能恢复椎管容积，能消除机械性压迫，为脊髓神经功能恢复提供最基本的条件[4]。对于单纯由于脊柱椎体骨折后局部后凸畸形，可以通过椎弓根钉撑开复位。在恢复椎体高度同时借后纵韧带张力带动骨块起间接椎管减压的作用，从而不考虑直接减压，以免减少脊髓和神经损伤及后柱结构破坏，减少脊柱不稳的发生。
4.3 骨折复位 胸腰椎爆裂骨折后，手术的目的是重建脊柱良好稳定性，消除一切可能继续对脊髓造成损伤的因素，并使脊柱早期功能活动，减少并发症，矫正畸形，恢复椎体高度，以达到正常椎管管径，才能为脊髓神经功能恢复创造条件。术中可根据椎体后缘骨块复位情况，对残留移入椎管，后纵韧带以及纤维环损伤较重，骨块仅部分得到复位，硬膜囊仍然受压，可选用“L”型复位棒，将其复位。 “准确复位”不仅包括椎体高度，也注意脊柱生理弯度的恢复，两者缺一不可，复位不良不仅可以造成脊柱不稳定，也会引起术后长期腰背痛[5]。
4.4 植骨融合 植骨融合是脊柱手术重要组成部分，在坚强内固定的基础上，植骨融合使重建脊柱稳定的必要条件。椎弓根内固定系统仅在骨折早期起固定作用，支撑作用短暂，长期稳定依赖于椎体本身生物力学性能的重建，否则可因脊柱活动度的增加，应力集中，金属疲劳，导致螺钉松动和断裂[6,7]。因此，植骨融合应视为常规，采用伤椎相邻节段小关节突外侧及横突之间植骨。刘团江等[8]发现椎弓根内固定后未采用植骨一年内经CT发现术后骨缺损率100％。术后骨缺损发生由椎体松质骨特性确定，骨缺损可以愈合，但生长速度缓慢，故植骨融合是必要的，其重建了中、后柱稳定性，还防止椎体塌陷的发生。
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3 吕实川，苏 伟，刘恩荣，等.脊髓内外减压胸腰椎脊髓损伤（附111例报道）.中华骨科杂志，1995，15（4）：210?212
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