从“肺”论治儿童银屑病50例
【关键词】 儿童 银屑病 从“肺”论治
银屑病是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病。据我科2001年～2007年统计，450例患者中12岁以下50例，占11％。笔者根据中医脏腑学说的理论，从“肺”论治儿童银屑病，取得明显效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 儿童银屑病患者50例，男27例，女23例，男女比例为1.2：1；初发年龄1～12岁，平均5.9岁，其中＜6岁12例，6～12岁38例；初发29例，复发21例；冬季发病32例；有明确家族史9例；扁桃体肿大18例。
1.2 皮疹类型 寻常型银屑病47例，其中点滴状38例，斑片状9例。另有红皮病型1例，脓疱型2例。
1.3 辨证分型 根据临床症状表现，将儿童银屑病分为六型。其中风寒袭表证7例，风热犯肺证29例，湿热蕴肺证3例，热邪壅肺证8例，肺热毒盛证1例，肺胃津伤证2例。
2 辨证
2.1 风寒袭表证 常见于肥胖儿童，秋冬季发病。临床表现为全身散在点滴状皮疹，白色鳞屑，易于剥脱，少有出血点，伴有鼻塞，咽痒，咳嗽，低热，头痛，怕冷，苔薄舌淡，脉浮等症状。肺气不足，风寒袭于肌表，因肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，风寒来袭，卫阳被遏，营卫失和，搏于肌肤而发疹。治宜疏散风寒，调和营卫，宣通肺气。方用桂枝汤合银花甘草汤加减。
2.2 风热犯肺证 常见于瘦弱儿童，冬春季节发病。临床表现为全身散在黄豆大小斑丘疹，上覆较厚的银白色鳞屑，搔抓后有出血点，部分可融合成斑片。伴有发热，头痛，咽干，扁桃体肿大疼痛，口干唇燥，大便干结，小溲黄赤，苔薄黄，舌质红，脉浮数等症状。风热之邪一从口鼻而入，鼻咽先受其害；二从肌表而入，使营卫失和；两者均能犯肺，肺失宣降而产生诸症。治宜疏风清热，宣肺解毒。方用桑菊饮合银翘散加减。
2.3 湿热蕴肺证 常见于肥胖儿童，夏季易发。临床表现为全身发疹不多，集中在腋窝、腹股沟、腘窝等屈侧部位。皮疹点滴状较少，多为红斑，糜烂，流滋，结痂，摩擦时可见到血津，可融合成片状。伴有发热，头胀，咳痰，胸闷，乏力，大便干结或溏薄，小便黄赤或清长，苔薄腻微黄，舌质红，脉濡数。盖因肺脾同气相求，肺与大肠相表里。脾土失健，而致肺气薄弱，外受湿邪，内生湿浊，湿热阻遏卫阳，不能营养肌肤而发病。治宜健脾补肺，清热利湿。方用参苓白术散合四妙丸加减。
2.4 热邪壅肺证 常见于复发性儿童患者，为风热型、风寒型、湿热型治疗后痊愈，而又复发者。临床表现为全身皮疹除点滴状外，以红斑、融合成片者多，鳞屑厚，易剥脱，有出血点。伴有发热，头痛，骨节疼痛，纳呆，便干，溲赤苔黄舌红，脉数等症状。热邪壅肺，风湿热郁久化火，灼伤营血，热毒入里之证。木火刑金，肝热伤肺。治宜凉血清热解毒，清肺泄火。方用清营汤合白虎汤加减。
2.5 肺热毒盛证 常见于多年反复发作，治疗不当，或误治而成泛发性银屑病，有红皮病型倾向，或已成“脓疱型银屑病”者。临床表现为大部分皮疹鲜红，暗红或紫红，鳞屑成片脱落，或有散在脓疱，糜烂，流滋，结痂，或伴有高热，寒战，甚则抽搐，头痛，关节疼痛，大便燥结，小溲短赤，苔焦黄，舌红绛，脉弦滑数等症状。肺热毒盛，引动心火肝风，以致毒势鸠张，有生命之危，应及时以中西医结合抢救治疗。治宜清热解毒，凉血泻火，平肝熄风。方用清瘟败毒饮加减。
2.6 肺胃津伤证 常见于红皮病型、脓疱型银屑病经治疗，渐趋稳定者。临床表现为皮疹渐少，脱屑不多，但皮肤干燥瘙痒。伴有口干唇燥，咽痒干咳无痰，胃纳不香，神疲肢软，头昏眼花，夜眠不安，苔剥舌淡红，脉濡细等症状。热毒耗伤津液，气阴两虚，肺失滋润，肃降乏力，一派虚弱之证。治宜养阴益胃，润肺生津。方用益胃汤合清燥救肺汤加减。
3 治疗结果
3.1 疗效标准 临床痊愈：皮疹消退＞95%，或仅留一、二处小斑片；显效：皮疹消退＞80%，或头皮、小腿尚有不超过1%体表面积散在损害；有效：皮疹消退＞70%；无效：皮疹消退＜70%。
3.2 结 果 治疗后随访3年，临床治愈31例，显效10例，有效5例，无效4例（其中1例出生21天的红皮病患儿放弃治疗而死亡），总有效率92%。复发29例，占58%。
4 典型病例
程某，男，6岁，于2004年1月12日就诊。主诉：皮疹2周伴瘙痒。患儿素有过敏性鼻炎史，入冬极易感冒，咳嗽。1个月前发热，经，高热渐退，2周前出现全身发疹。曾疑似“药物性皮炎”，后确诊为“点滴状银屑病”。外用“激素”药膏又顾虑有副作用，故至本科就诊要求服中药治疗。就诊时，患儿仍有低热、怕风、咽痛、咳嗽。体检：躯干、四肢散在黄豆大小红斑、丘疹，上覆白色鳞屑，抓后有“薄膜”，出血不明显，咽部充血，扁桃体肿大，苔薄，舌淡红，脉浮。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕，辨证为风寒袭表，营卫失和。治则祛风散寒，调和营卫，清肺止咳。方药用桂枝汤加减（桂枝6g，炒白芍9g，生甘草3g，生姜3片，大枣15g，杏仁、姜半夏、桔梗各6g，陈皮、矮地茶各9g，白花蛇舌草15g）7剂，水煎服。2004年1月19日复诊，患儿发热已退，咽痛，咳嗽好转，皮疹依然，汗已出，仍恶风，苔薄白，舌红，脉细，仍拟前方。上方加金银花9g，六神曲15g，7剂。2004年2月1日复诊，患儿全身症状已除，皮疹部分消退，咽痛口干，苔薄，舌红，脉细。风寒已除，营卫调和，余邪未尽，拟祛风清热解毒。银翘散加减（牛蒡子、银花、紫草、白鲜皮各9g，桑叶、菊花、黄芩、桔梗各6g，白花蛇舌草、白茅根各15g，元参12g，生甘草3g）再服7剂。2004年2月8日复诊，患儿皮疹消退，留有白色斑点，苔薄，舌红，脉细。不更方，上方续进14剂。停药至2007年12月，随访未复发。
5 讨 论
中医学将银屑病归为“白疕”范畴，一般认为，本病初起多因外感风寒、风热之邪，以致营卫不和，气血不畅，热蕴营血，阻于肌肤而生；或兼感湿邪，蕴阻肌肤，流窜关节不得而发；或由调治不当，毒邪乘虚入里，热毒炽盛，气血两燔，内侵脏腑而致。故多从血分论治，临床常分为血热证、血燥证、血瘀证和血虚证。儿童银屑病在小儿皮肤病中占有很大的比例，因皮疹广泛，病情反复，给患儿的身心健康带来一定的影响。
从小儿生理特点看，宋·钱仲阳认为：“在母腹中，乃生骨气，五脏六腑成而未全”，出生后长骨脉，长脏腑，但“全而未壮”，“脏腑柔弱”，“血气未实”，“易虚易实，易寒易热”。《内经》尚有 “邪之所凑，其气必虚”等说法。风为百病之长，夹寒、夹热极易侵袭禀赋薄弱、肺虚而“卫外不固”之体。冬季初发之银屑病患儿，或复发，或加重，均是肺气不足，极易感受外邪而致病，故治疗儿童疾患时多从肺论治。
上呼吸道感染的中医症候表现以风热犯肺为主，故多从温热病辨证，叶天士有“温邪上受，首先犯肺，……肺主气属卫”之论。张景岳提出“夫人身之用，只此血气。虽五脏皆有气血，而其纲领，则肺主气也，肾纳气也，故肺为气之主，肾为气之本也。”故常以全身散在黄豆大小斑丘疹，上覆较厚的银白色鳞屑，抓后有出血点，部分可融合成斑片。伴有发热，头痛，咽干，扁桃体肿大疼痛，口干唇燥，大便干结，小溲黄赤，苔薄黄，舌质红，脉浮数等为主要症候特征，治疗当以疏风清热，宣肺解毒。
近年来，研究发现儿童银屑病发病前大多有上呼吸道感染病史。咽部感染及扁桃腺肿大多与链球菌感染有关。目前认为引起或诱发银屑病的细菌主要为有M6蛋白等超抗原的链球菌。这种M6蛋白与人角质形成细胞中的某些蛋白质有同源性。两者之间易引起交叉反应，链球菌携带的超抗原可直接激活T细胞而引起银屑病的发生[1]。而应用青霉素等抗生素治疗常有较好的疗效[2]，也有扁桃腺摘除后皮疹消退者[3]。
儿童银屑病和成人银屑病比较有以下特点：①儿童银屑病以风寒、风热为发病的主要原因；②从遗传因素方面考虑，血缘关系越近发病率越高；③皮损以寻常型中的点滴状为多见，非寻常型以脓疱型稍多，黏膜、指（趾）甲、关节受损则较少；④患儿常伴有咽炎、扁桃腺炎及上呼吸道感染性疾病；⑤儿童银屑病表现为“肺卫气不固，虚人伤于风”[4]。
儿童患者治疗上也与成人有所区别。首先应寻找并清除各种可能存在的促发或加重因素；用药应简单，并充分考虑药物对儿童生长发育的影响；注意饮食调控，纠正饮食不均衡的情况。此外，采取健康，心理疏导和个体化用药的治疗方案，尽可能减少感染，少吃热性、刺激性食物，对防止儿童银屑病的复发也极为重要。
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1 于晓静，王桂芝.儿童银屑病发病机制及治疗现状.国外医学皮肤性病学分册 ,2004,30(4):218?220
