职业性铅中毒周围神经病1例

【关键词】  铅中毒 周围神经病 病例报道

我院收治职业性铅中毒致周围神经病1例，报道如下。

    1  临床资料 

    患者男性，56岁，主诉“四肢无力、麻木1个月，渐重伴肢体活动障碍半月”。查体：体温37.1℃，呼吸19次/分，脉搏80次/分，血压130/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa)。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心、肺、腹、肝脾正常。神经系统检查：两腕下垂，手掌、指呈屈曲状，不能自主伸腕、伸指及分指，两前臂肌肉亦松弛和轻度萎缩，肌张力下降，两侧抬肩费力，屈肘肌肌力Ⅳ+级，伸肘肌肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅰ级，两侧肱二头肌反射、桡骨膜反射消失，膝腱、跟腱反射减弱，双侧巴氏征（-），肢体痛觉正常。辅助检查：血白细胞7.4×109/L，红细胞4.35×1012/L，血红蛋白138g/L;肝肾功能、血电解质正常;血甲状腺功能指标正常;神经肌电图检查：上肢指总伸肌在松驰状态时，示电静息，均未记录到病理性自发电位（纤颤电位，正锐波）;患者不能主动进行小力和大力收缩，未记录到运动单位电位。双侧尺神经、腓总神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低，双侧尺神经、桡神经感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低;双正中神经、尺神经、胫神经和腓神经运动神经传导速度（MNCV）减慢，运动神经远端潜伏期（DML）延长。颈椎MRI示：颈5/6椎间盘突出、上段颈髓变性。诊断：颈椎脊髓变性，椎间盘突出症。

    入院后考虑患者椎间盘退行性变压迫脊髓、脊神经根，影响其血供引起横贯性脊髓病变，从运动及感觉定位判断病变部位为颈髓。颈椎MRI示颈5/6椎间盘突出，上段颈髓变性，支持诊断，予颈部牵引，营养神经，脱水，症状无明显改善。

    追问病史，患者于2004年至今某蓄电池厂工人，工作中将废旧蓄电池铅板轧碎，再机磨粉碎（制粉工，接触铅尘），同工种多人出现尿铅增高。此时回顾病史，患者齿龈缘可见铅线，主要表现为伸肌无力，垂腕，伸指不能。驱铅试验：尿铅1.09mg/L(0.8mg/L)，结合神经肌电图检查：神经传导速度减慢，末端潜伏期延长，肌电图改变符合神经源性损害，参照《职业性慢性铅中毒诊断标准》（GBZ37-2002），更正临床诊断：慢性重度铅中毒、铅麻痹、铅中毒性周围神经病。经依地酸二钠钙1.0加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注，1天1次，连用3天停用4天为1个疗程，同时辅以鼠神经生长因子[1]（商品名：恩经复）9000U，肌肉注射，1天1次，补充维生素、微量元素，营养支持及对症治疗，治疗4个疗程后复查尿铅0.024mg/L，肌力基本恢复正常出院。

    2  讨  论 

    铅（lead,Pb）是人类最早使用的金属之一，就其引起的铅中毒危害，直至科技的今天仍未得到很好解决。性铅中毒占慢性职业中毒的首位;生活性铅中毒，如锡壶饮酒、误用铅污染食物或含铅中药引起中毒屡有发生;环境铅污染，如吸入含铅汽油[2]，亦可引起铅中毒。根据美国CDC Morbidity and Mortality Weekly Report(MMWR) May 27,2005/Vol.54/No.20,美国1～5岁儿童血铅≥10microg/dL，约有4.4％。因此，铅中毒已成为全球性公共卫生健康问题。

    慢性铅中毒导致神经衰弱、消化功能紊乱甚至铅绞痛以及贫血均较常见，但铅中毒性周围神经病和脑病随着劳动条件的改善，国家对劳动防护及职业病防护的重视，现已少见。已知铅对周围神经的损害，以运动功能受累较著，临床表现主要是伸肌无力，特别是使用最多的肌肉更明显，常有关节肌肉疼痛，伴肢体远端手套、套袜样浅感觉障碍。重症铅中毒的典型表现之一，就是“铅麻痹”或“垂腕”。垂腕表示腕部伸肌无力，易发生于右侧[3]，病程缓慢。由于铅中毒引起的轴索变性及节段性脱髓鞘为可逆性改变[4]，当毒物及时去除后可迅速或完全恢复。所以，早期诊断和及时是非常重要的。本例延迟诊断原因分析，首先资料不完整，不准确；未询问职业史，不了解具体工种，以至在诊断思维过程中未考虑到该病与接触职业危害因素的关系，故不可能诊断职业病。再者临床诊断思维错误，先入为主，思维僵化。当得知患者患颈椎脊髓变性时，在采集病史及体检中产生偏向，试用颈椎脊髓变性来解释临床症状，选择实验室检查时也围绕这一疾病展开，而对与诊断不符合的种种临床表现都未加重视或轻易否定，从而延误诊断。

    总之，临床实践进程中，首诊医师必需做到详细询问病史，包括职业史、个人嗜好，周密全面的神经系统体格检查，尤其要掌握铅引起的中毒性周围神经病的临床特点、首发症状及鉴别诊断。对于铅中毒初期患者无主观症状，而临床高度怀疑，驱铅试验可协助诊断。用依地酸二钠钙CaNa2EDTA 500mg/m2体表面积（最大剂量1g），静脉注射或加普鲁卡因肌肉注射，尿铅≥386umol/L(0.8mg/L)或4.82umol/L（1mg/24h）为阳性，此为治疗性的诊断手段。神经电生理检查是检查周围神经损害的灵敏指标。对临床症状不明显的急性或亚急性中毒患者的诊断和鉴别诊断具有十分重要的价值，并可作为预后判断的客观依据。此例提示，对于周围神经病患者经常规内科诊治无效时，需警惕其他原因如职业中毒性周围神经病可能，以防误诊。

【参考】
  1 陈美祥，俞永熹，林丽颖，等.神经生长因子治愈铅中毒性垂腕1例报告.医学杂志，2007，20（6）：376?377

2 Begovic V,Nozic D,Kupresanin S,et al.Extreme gastric dilation caused by chronic lead poisoning:A case report.World J Gastroenterol,2008,14(16):2599?2601

3 何凤生，王世俊，任引津.中华职业医学.北京：人民卫生出版社，1999.220?221

4 张忠彬，闰 文，夏昭林.毒物与中毒性周围神经病.职业卫生与应急救援，2003,21（2）:60?63