微创置入DHS治疗老年股骨转子间骨折
作者：项德华 张旭东 丁沈军
【关键词】 老年人 股骨转子间骨折 微创 DHS
股骨转子间骨折关键是降低病死率，减少并发症，提高患者生活质量。多数学者主张早期手术治疗[1～3]，其中髋动力加压钢板(dynamic hip screw plate DHS)是目前公认治疗转子间骨折较理想的方法，但常规切开复位内固定对老年患者创伤大，对机体生理干扰大，术后恢复慢。笔者自2004年3月～2007年12月采用微创置入DHS治疗老年股骨转子间骨折95例，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
95例中男40例，女55例，年龄均＞70岁，平均78．2岁。70～79岁38例，80～89岁49例，≥90岁8例。按AO分型[4]：A1型60例，A2型24例，A3型11例，均为闭合性骨折。受伤原因：滑跌伤43例，低处坠落伤40例，车祸伤12例。大部分患者存在不同程度的骨质疏松，28例存在合并桡骨远端骨折或者脊柱骨折。有80例合并至少1种内科疾病，最多合并4种内科疾病，主要内科疾病为高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓后遗症、慢性呼吸系统疾病等。
2 手术方法
2.1 术前准备 入院即行股骨髁上或胫骨结节外展位骨牵引，牵引重量5～8kg，3天后床边摄X片，检查骨折的对位对线情况。根据X线片具体情况，调整牵引重量及方向。同时评估病人身体状况，积极请内科会诊协助治疗内科疾患。并请麻醉科会诊作术前评估。术前患者血压控制在临界值，血红蛋白＞90g／L，空腹血糖＜10．0mmol／L，纠正低蛋白血症，并预防性应用抗生素。于受伤后2～10天，平均4．8天手术。95例均采用微创置入DHS。
2.2 微创手术方法 主要采用腰硬联合麻醉或气管插管麻醉，合并呼吸系统疾病者尽量不采用气管插管麻醉。患者仰卧位于骨科牵引床，在C臂X线机透视下手术。对抗牵引并外展内旋患肢复位，骨折对位良好，髋内翻畸形纠正后，固定患肢。常规消毒铺巾，手术切开前先在股骨颈前方放置一枚体表定位针，此枚定位针放置在股骨颈中轴线上，C臂X线机正位透视定位，定位准确后沿此针方向在股骨颈钻入2．5mm导针一枚，保持前倾角15°左右，达股骨头软骨下5～10mm。C臂X线机透视导针固定满意后，以另针进针点为中心纵形切口，切开皮肤、皮下阔筋膜及股外侧肌，切口长约3～6cm，注意不损伤骨膜。然后用开孔器沿导针开孔，扩孔攻丝，选择合适的DHS滑动螺钉拧入股骨颈骨质中，并套上适当长度的DHS钢板与股骨干固定，固定于股骨干骨膜外。6孔以下钢板不延长切口，7孔以上钢板根据情况选择钢板远端做2～3cm切口，在套筒保护下行皮质螺钉固定，放松牵引，尾钉与头钉加压固定。C型臂透视证实骨质线复位良好及DHS固定情况，放置负压引流，闭合切口。
2.3 术后处理 术后应用抗生素5～7天，注意术前合并症的处理和术后并发症的预防。术后第2天拔除引流管，即可坐位进行髋、膝关节功能锻炼，避免股四头肌萎缩，预防血栓形成。A1型术后2～3周可扶拐下地部分负重，A2、A3型一般术后4～6周可扶拐下地，部分负重，如骨折粉碎程度严重，适当延长下地时间。全部患者X线检查证实骨折愈合可弃拐。
3 结 果
本组手术时间30～60min，平均40min，术中出血100～300ml，术后X线检查均达到或接近解剖复位。95例均获得8～22个月(平均1 6个月)的随访，无死亡病例，全部骨折愈合，无延迟愈合病例。术后根据患者有无疼痛，能否独立行走，髋关节活动及跛行等综合评价[5]：优59例，良28例，可8例，差0例，优良率达91．58％。
4 讨 论
4．1 老年人股骨转子间骨折的特点 股骨转子间骨折是老年人较常见的髋部骨折，致病原因多为低能量损伤，即外力不是很大的滑跌伤或低处坠落伤，本组占87．34％。因为老年人绝大多数有骨折疏松，因此走路时滑倒或从床上、椅子上跌落即可造成转子间骨折。这与青壮年多发生高速、高能量的高处坠落伤或事故伤不同。老年人各器管系统功能存在不同程度衰退，多合并内科疾病，本组伴发内科疾病者80例，占84．21％，因此比青壮年有更高的死亡率及更高的手术风险。传统的如长期卧床、牵引等，使患者并发症明显增多，褥疮、感染、畸形愈合或发生肢体短缩，有报道死亡率高达35％[6]，而早期内固定可有效降低内科并发症的发病率、死亡率和髋内翻的发生率，报道手术治疗的死亡率仅为0．83％～0．9％[7]。
4．2 微创理念结合DHS固定的优点 术前运用骨牵引间接复位技术，尽量使骨折达到解剖或功能复位，为手术运用微创手段创造条件。微创理念在DHS固定中其具体体现在以下3个方面：①切口小，先予闭合下经皮置入导针，然后作一纵形小切口，未作骨膜剥离，对血运破坏小;②通过对抗牵引，闭合或间接复位，纠正旋转，成角移位，使股骨轴线与长度恢复，主要骨折块得到复位，不强求解剖复位，减轻了骨折周围组织创伤，减少出血，最大限度保留骨折主要的血液供应，有利于骨折愈合;③DHS钢板均为沿肌层下插入，放置于骨膜外，若选用钢板较长，远端另作一小切口，并在套筒下沿骨膜外置入螺钉，保持了骨膜的完整，促进骨折愈合。本组病例均获得随访，全部骨折愈合，无延迟愈合病例。
4．3 微创DHS固定的几个要点 ①导针必须在C型臂透视下经皮下置入，滑动髋螺钉必须放置在骨股头的中心或稍偏下，深度在股骨头软骨下5～10mm，如果位于股骨头上方容易发生切割而导致手术失败，特别是在骨质疏松时可能性更大[8];②DHS进钉点必须在大粗隆下2～3cm，为大粗隆与股骨干移行区，导针与股骨干成角130°或135°，正侧位显示导针应在头、颈中央。置头钉的螺钉要一次性成功，避免重复进钉造成空洞。动力髋螺钉应与套筒中心轴一致，使之能滑动加压。
骨折接受解剖复位，恢复正常颈干角和患肢长度是手术成功和肢体恢复的关键。总之，微创置入DHS手术创伤小，卧床时间短，骨折愈合快，并发症少，是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。
【文献】
1 Jain R，Basinski A，Kreder HJ．Nonoperaive treatment of hip fractures．Int Orthop，2003，27(1)：11?17
2 闫洪印，陈 杨．股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择．骨与关节损伤杂志，2002，17(2)：148?149
3 姜保国，傅忠国，张殿英，等．DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折临床评价．骨与关节损伤杂志，2000，15(4)：269
4 T.P.鲁迪，W.M.墨菲.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003.441?443
5 罗从风，朱 越，王 磊，等．459例动力髋螺钉治疗股骨转子间周围骨折结果分析．中华创伤骨科杂志，2002，4(2)：188?191
6 Koval KJ，Aharonoff GB，Rosenberg AD，et al.Hip fracture in the elderly：the effect of anesthetic technique．Orthopedics，1999，22(1)：31?34
7 A．H．克伦肖.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991.846?849
8 孔建中，池永龙，洪元康，等，股骨转子间骨折微创内固定术疗效评价．中华创伤杂志，2002，18(12)：732
