踇趾腓侧皮瓣在指损伤修复中的应用
作者：王荣春 陈拓 银春景 刘根就 梁进华 洪泓 郭伟锋
【摘要】 目的：观察和研究足踇趾腓侧皮瓣动、静脉和神经的解剖及修复指腹缺损方法的临床疗效。方法：2004 年 3 月 - 2008 年 3 月，我们解剖了废弃新鲜足踇趾 12 趾，并对 25 例指腹缺损或坏死患者采用足踇趾腓侧皮瓣移植进行修复。结果：踇趾腓侧趾底固有动脉和神经的解剖位置恒定，在趾蹼水平，踇趾腹腓侧浅静脉外径平均 1.0 mm，踇趾背腓侧浅静脉外径平均 1.1 mm，且较恒定，比腹侧浅静脉略大。25 例中 23 例皮瓣完全成活，2 例边缘部分坏死。其中 18例获得随访，时间 1 个月至 4 年，平均 1.8 年。移植指腹无明显瘢痕，外观饱满，耐磨、有指纹，两点分辨觉在 6~8 mm，手指功能恢复良好。结论：足踇趾腓侧趾底固有动脉和神经的解剖位置恒定，亦有两套相对恒定的静脉回流系统，对皮瓣的成活提供了解剖学基础。踇趾腓侧皮瓣修复后的手指腹外形与正常手指腹相似，有良好的感觉功能，并可恢复精细功能，是修复手指腹缺损的最佳方法之一。
【关键词】 指；趾；皮瓣；应用解剖；移植
手与外界的接触多且频繁，是劳动的器官，因而手也最容易受到损伤。随着工矿的不断，手外伤也越来越多，以指端损伤最为常见，其中手指腹缺损亦较常见。指腹在手指功能中具有十分重要的地位，没有指腹就不能完成精细的工作，如处理方法选择不当，将严重影响手指的功能及外形，也影响人际交往。患者常要求功能良好、外形美观。我们在 2004 年 3 月 - 2008 年 3 月，解剖了废弃新鲜足踇趾 12 趾，并对 25 例手指腹缺损或坏死患者采用足踇趾腓侧皮瓣移植进行修复。使患指恢复了良好的感觉、精细功能和外形，效果十分满意。
1 资料与方法
1.1 解剖观察 我们解剖了废弃的新鲜足踇趾 12 例。解剖观察见踇趾腓侧趾底固有动脉沿踇趾腓侧走行，沿途发许多分支至踇趾腓侧皮肤，踇趾腓 侧趾底固有神经与其伴行，是第 1 足底总神经的分支，神经位于血管的外侧，踇趾腓侧趾底固有动脉和神经的解剖位置恒定。第 1 跖背 - 趾背动脉与趾背神经亦较恒定，趾背与趾固有动脉在远端相互。静脉分深、浅层，深静脉与动脉伴行，在趾部欠发达，踇趾腓侧浅静脉由浅筋膜内的静脉网汇合而成，分背、腹侧二组。在趾蹼水平，踇趾背腓侧浅静脉外径平均 1.1 mm，且较恒定，其与第 2 趾胫侧浅静脉汇合后的第一跖背静脉走行于第 1、2 跖骨之间的浅筋膜内，该静脉恒定。踇趾腹腓侧浅静脉外径平均 1.0 mm，较背侧浅静脉小，且解剖位置相对恒定，但位置表浅。
1.2 临床资料 本组 25 例，男 22 例，女 3 例，年龄 18~50 岁，平均年龄 25 岁。机械伤 19 例，门夹伤 3 例，电灼伤 2 例，化学烧伤 1 例。其中拇指 17 例，食指 4 例，中指 3 例，环指 1 例。有 20 例急诊行清创 + 足踇趾腓侧皮瓣移植修复术，另 5 例手指腹坏死的待坏死界限清楚后行坏死组织清除 + 足踇趾腓侧皮瓣移植修复术。缺损面积最小 1.0 cm ×1.5 cm，最大 2.0 cm×3.0 cm。不伴有肌腱断裂和甲床缺损。
1.3 手术方法 臂丛（或局麻）+ 硬膜外麻醉后，常规消毒、铺巾。受区创面清创，彻底止血，找出指固有动脉、神经及指背静脉。测量缺损面积及方向，生理盐水纱布湿敷。根据手指腹创面的大小和形状设计踇趾腓侧皮瓣，皮瓣内包含踇趾腓侧趾底固有动脉和神经，使手指固有动脉与踇趾腓侧趾底固有动脉相对应，神经与神经相对应，踇趾背腓侧浅静脉或第 1 跖背静脉和/或趾腹腓侧浅静脉与指背静脉相对应。按设计先将皮瓣背侧切口向近端和第 1 趾蹼背侧延长，在浅筋膜内找出踇趾背腓侧浅静脉或第 1 跖背浅静脉，可获满意的长度和管径。如踇趾背腓侧浅静脉条件不佳，可将皮瓣的腹侧切口向近侧延长，注意切口不宜过深，防止损伤踇趾腹腓侧浅静脉，解剖出踇趾腹腓侧浅静脉，找到后向近端游离。再找到踇趾腓侧趾底固有动脉及神经，如趾底固有动脉不理想，再解剖出第 1 跖背 - 趾背动脉和趾背神经，血管蒂长度依受区血管而定，确认血管及神经进入皮瓣后，切开皮瓣四周，在血管神经的深层锐性剥离，取下皮瓣置于受区。先缝合固定几针，在显微镜下将血管和神经用 10/0 线对应吻合，松开血管夹，见皮瓣边缘渗血良好，肤色淡红，用 3/0 线缝合皮瓣，皮瓣下放置引流条。供区足踇趾创面直接缝合或全层皮片植皮，植皮后用纱毛加压包扎。
2 结果
踇趾腓侧趾底固有动脉和神经的解剖位置恒定，第 1 跖背 - 趾背动脉与趾背神经亦较恒定，趾背与趾固有动脉在远端相互。在趾蹼水平，踇趾腹腓侧浅静脉外径平均 1.0 mm，踇趾背腓侧浅静脉外径平均 1.1 mm，且较恒定，比腹侧浅静脉略大。本组 25 例皮瓣有 23 例完全成活，2 例边缘部分坏死，经换药创面逐渐愈合。术后均应用“三抗”，止痛、保暖等处理，部分行高压氧舱治疗。其中有 18 例获得随访，时间 1 个月到 4 年，平均 1.8 年。移植指腹无明显瘢痕，外观饱满，两点分辨觉在 6~8 mm，持物时无异常感觉，手指功能恢复优良。手的功能恢复按中华医学会手外会上肢部分功能评定试用标准评定[1]，优良率达 94%，其中 1 例是因皮瓣部分坏死而功能欠佳。供区愈合好，无痛性瘢痕形成，功能无影响。
3 讨论
手的功能精细而复杂，指腹的解剖结构特殊。指腹皮下有丰富的神经末梢和感觉小体，感觉极其灵敏，被称为“人体第六感官”，利于手指的精细操作功能；有纤维纵隔，皮肤、皮下及深筋膜紧密相连不易分离；有指纹以利手指的捏、持、抓、握等功能；在美容方面具有十分重要的地位。因此，指腹缺损的修复显的特别重要，尤其是恢复最佳感觉功能，所以皮瓣的感觉功能重建尤为重要[2]。经传统皮瓣修复不仅外形不雅观，还需要二期断蒂，不能恢复良好的感觉，手指功能也将明显受限。为此，指腹的缺损无论深部组织有无外露，均应首先考虑可恢复感觉的皮瓣进行修复[3]。我们应用踇趾腓侧皮瓣移植修复指腹缺损，重建了良好的感觉，防止了修复的指腹发生萎缩，恢复了良好的功能与外形。
经解剖观察，踇趾腓侧趾底固有动脉和神经的解剖位置恒定，第 1 跖背 - 趾背动脉与趾背神经亦较恒定，踇趾背、腹腓侧浅静脉的解剖位置相对恒定，且与指血管、神经口径相近，有了解剖学基础。本组 25 例中有 2 例部分坏死。其中 1 例因设计切取的皮瓣相对小，皮肤的张力大，而引起皮瓣的血运欠佳，而至皮瓣边缘少许坏死；1 例为皮瓣下血肿引起张力过大而影响血运，至皮瓣部分坏死，均经换药后创面愈合，这是因为早期经验不足所至。所以，皮瓣设计要大于受区为宜[4]，本组皮瓣面积 1.5 cm×2.0 cm~2.5 cm×3.5 cm[5]。缝线不宜过紧、太密，以避免皮肤紧张影响皮瓣血循环，而且要彻底止血，皮瓣下放置引流条，以免血肿形成。伤后指腹缺损病例均一期急诊行彻底清创、踇趾腓侧皮瓣移植修复，以减少感染机会。各种原因引起手指腹坏死的病例，在坏死界限清楚后行彻底清创，踇趾腓侧皮瓣移植修复，以防止病程延长。经彻底消毒、清创及预防感染治疗，本组无感染病例。
发生发育上手足同源，皮肤质地和组织结构近似。符合“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的修复重建的原则。我们认为，本方法指腹外观上饱满、有螺纹、外形逼真，皮肤耐磨，弹性良好，可恢复精细感觉和功能。可达到手术一次修复的目的，无须二次手术的优点，住院时间短，减少患者的痛苦及负担。术后康复时间短，患者容易接受，是修复指腹缺损的最佳方法之一[6-9]。供区隐蔽，破坏较小，可直接缝合或全层皮片植皮修复，对供趾功能无影响。不足是对足趾略有损伤，缺损面积过大时慎用此方法。对小血管吻合技术要求较高，有一定的难度。另外，在切取皮瓣静脉时比较困难，我们的经验是在显微镜下进行精细的解剖，先解剖出趾背静脉，如条件不理想，再解剖趾腹皮下浅静脉，这样易找到血管且不易损伤。静脉的解剖与血管吻合的成功是整个手术成功的关键。
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〔1〕潘达德, 顾玉东, 侍德, 等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准〔J〕. 中华手外科杂志, 2000, 16: 130-135
〔2〕王友华, 汤锦波, 侍德. 带血管神经蒂的示指指侧岛状皮瓣重建手指感觉功能〔J〕. 南通医学院学报, 1999, 19:21
〔3〕王澍寰. 手外科学(第2版)〔M〕. 北京:人民卫生出版社, 1999. 191
〔4〕郭进学, 徐达传, 钟世镇. 足踇趾腹皮瓣游离移植修复手指指腹的应用解剖〔J〕. 临床解剖学杂志, 1994, 12: 105-107
〔5〕糜菁熠, 芮永军, 寿奎水. 改良踇趾腓侧皮瓣修复拇手指指腹缺损〔J〕. 中华手外科杂志, 2006, 1:32-33
〔6〕孙振中, 张全荣, 芮永军, 等. 小儿踇趾腓侧皮瓣移植修复手指软组织缺损〔J〕. 中华手外科杂志, 2001, 17:54
〔7〕侯书健, 程国良, 方光荣, 等. 急诊修复手指指腹缺损三种方法的研究〔J〕. 中华手外科杂志, 2002, 18:153-154
〔8〕屈跃峰, 郑谟英, 王惠琴, 等. 趾腹腓侧皮瓣在指端缺损中的临床应用〔J〕. 中华手外科杂志, 2003, 19:165
〔9〕周礼荣, 王伟, 李俊, 等. 踇趾腹腓侧皮瓣移植修复指腹缺腹缺损〔J〕. 中华手外科杂志, 2004, 20:218-219
